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宁波市基本医疗保险限用药品目录(西药)
发布时间:2007-09-06   作者:系统管理员  
分 类
编号
药 品 名 称
剂 型
限制使用范围
中文名称
英文名称
1抗微生物药
 1.1抗生素类抗感染药
  1.1.2头孢菌素及碳青酶烯类
乙 类
1
29
头孢哌酮钠
     乙类
注射剂
限二级及以上或统筹地区最高级别医疗机构,其他抗生素无效的严重感染患者,需附药敏试验报告。严重感染危及生命时可在首敏试验与报告前使用,但限副高职称以上医师
2
30
头孢哌酮钠舒巴坦钠
Cefoperazone Sodium and Sulbactam Sodium
注射剂
3
32
氨曲南
Aztreonam
注射剂
4
33
头孢吡肟
Cefepime
注射剂
5
34
头孢美唑钠
Cefmetazole Sodium
注射剂
6
35
头孢曲松钠(头孢三嗪)
Ceftriaxone Sodium
注射剂
7
36
头孢他啶
Ceftazidime
注射剂
8
37
亚胺培南西司他丁钠
Imipenem and Cilastatin Sodium
注射剂
9
N4
头孢地嗪
Cefodizime
注射剂
 1.5抗真菌药
乙 类
10
118
氟康唑
Fluconazol
片剂、胶囊剂
限副高职称以上医师或二级及以上医疗机构皮肤专科医师
11
119
氟康唑
Fluconazol
注射剂
限二级及以上医疗机构
12
121
两性霉素B
Amphotericin B
注射剂
13
125
伊曲康唑
Itraconazole
片剂、胶囊剂
限副高职称以上医师或二级及以上医疗机构皮肤专科医师
1抗微生物药
 1.6抗病毒药
14
131
拉米夫定
lamivudine
片剂
限慢性乙型肝炎或乙肝继发肝硬化
4麻醉用药
 4.3镇痛药
甲 类
15
221
盐酸美沙酮
Methadone Hydrochloride
片剂
除戒毒以外的适应症
16
222
盐酸美沙酮
Methadone Hydrochloride
注射剂
5维生素及矿物质缺乏症用药
乙 类
17
246
碳酸钙维D
Caltrate-D
片剂
限严重骨质疏松症患者,骨密度小于(平均值-2.5SD)
18
253
维生素D2
Vitamin D2; Calciferol
片剂、胶囊剂
限骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移及甲状旁腺功能低下患者
19
255
维生素D3
Vitamin D3; Cholecalciferol
胶囊剂
 
乙 类
20
262
复方α-酮酸
Compound α-Keto Acid
片剂
限肾功能不全患者
21
263
复方氨基酸[18,18F,18AA,18AA-1]
Compound Amina Acid[18,18F,18AA,18AA-1]
注射剂
限大面积烧伤、各种大手术后禁食、重症炎症性肠炎等引起的严重营养不良及中风患者禁食期间、产科高危患者伴胎儿宫内发育不良确需肠外营养,肝硬化等引起的严重低蛋白血症
22
264
复方氨基酸[3AA]
Compound Amina Acid [3AA]
注射剂
限肝性脑病患者
23
265
复方肾病用氨基酸
Compound amina Acid forKidney Disease
注射剂
限肾功能衰竭及进行各种透析治疗的严重营养不良患者
24
266
整蛋白型肠内营养剂-多种纤维型
Nutricia Export B.V
混悬剂
限短肠综合症、严重胰腺炎、癌症及大手术等原因引起的确需肠内营养的患者
25
267
脂肪乳[长链]
Fat Emulsion [LCT]
注射剂
限大面积烧伤、各种大手术后禁食、重症炎症性肠炎、恶液质等引起的严重营养不良及中风患者禁食期间、产科高危患者伴胎儿宫内发育不良确需肠外营养患者
 7.4雌激素及孕激素类药
  7.4.1雌激素
乙 类
26
300
结合雌激素
Conjugatde Estrogens
片剂
限二级及以上或统筹地区最高等级医疗机构的妇产科或内分泌科
27
301
尼尔雌醇
Nilestriol
片剂
28
302
戊酸雌二醇
Estradiol Valerate
片剂
 7.7甲状旁腺及钙代谢调节药
乙 类
29
332
阿法骨化醇
Alfacalcidol
片剂、胶囊剂
限骨恶性肿瘤、骨质疏松性骨折、恶性肿瘤骨转移、甲状旁腺功能低下、骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化症、低增生性白血病患者
30
333
骨化三醇
Calcitriol
片剂、胶囊剂
31
334
羟乙膦酸钠
Etidronate Disodium
片剂
32
335
降钙素
Calcitonin
注射剂
限骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移及骨质疏松性骨折、畸形性骨炎
33
336
降钙素
Calcitonin
鼻喷剂
8调节免疫功能药
乙 类
34
343
α-干扰素[含基因工程干扰素及其亚型]
α-Interferon
注射剂
一、限各类恶性肿瘤放、化疗辅助性治疗,每个疗程不超过300万μ×21支,一个结算年度不超过2个疗程。 二、 抗肿瘤治疗,暂限用于慢性髓性白血病、毛细胞白血病、多发性骨髓瘤、T细胞淋巴瘤、肾癌和恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月,总剂量不超过300万μ×365支;维持期每月不超过300万μ×12支。多发性骨髓瘤、T细胞淋巴瘤、肾癌和恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月,总剂量不超过600万μ×90支,维持期每月不超过300万μ×12支。三、使用进口产品先由个人自付30%
35
344
草分枝杆菌F.U.36
Mycobaterium Phlei
注射剂
限用于各类恶性肿瘤放、化疗辅助性治疗;每个疗程不超过1.72μg×26支;每个结算年度使用不超过2个疗程。  
36
347
聚肌胞
Polyinosinic-Polycytid ylic Acid
注射剂
每个疗程不超过2mg×26支;每个结算年度使用不超过2个疗程。
37
350
胸腺肽
Thymosin
注射剂
限二级及以上或统筹地区最高等级医疗机构;限用于各种恶性肿瘤放、化疗的辅助治疗;其中,胸腺肽每个疗程不超过150mg×30支,胸腺肽α1不超过1.6mg×8支;每个结算年度使用不超过2个疗程。进口产品先由个人自付30%。
38
N69
胸腺因子D
Thymic Factor
注射剂
限用于红斑狼疮、类风湿关节炎、顽固性病毒性感染
 11.4脑血管病用药
 
39
464
盐酸罂粟碱
Papaverine Hydrochloride
片剂
限三级或统筹地区最高等级医疗机构
11神经系统用药
11.5中枢兴奋药
甲 类
40
N95
罂粟碱
Papaverine
注射剂
限三级医疗机构
41
N100
吡拉西坦
Piracetam
注射剂
限颅脑外伤、中风疾病
12治疗精神障碍用药
 12.1抗精神病药
甲 类
42
N105
硫必利
Tiapride
片剂
限二级及以上或精神专科医疗机构专科医师
14消化系统用药
 14.1抗酸药及抗溃疡病药
乙 类
43
573
奥美拉唑
Omeprazole
胶囊剂、片剂
限难治性消化性溃疡(难治性应激性溃疡)、胃泌素瘤。二级及以上医院扩大到活动性消化性溃疡抗HP治疗,中、重度返流性食管炎
44
574
奥美拉唑
Omeprazole
注射剂
45
584
兰索拉唑
Lansoprazole
片剂、胶囊剂
 14.3胃肠解痉及胃动力药
  14.4.2止泻药
乙 类
46
624
地衣芽胞杆菌活菌制剂
Bacillus Licheniformis
胶囊剂
限甲类及非限制使用相似作用药品无效者
47
627
双八面体蒙脱石
Dioctahedrsl Smectite
粉剂
48
628
双歧三联活菌
Triple Viable
胶囊剂
14消化系统用药
 14.6其他
乙 类
49
643
奥曲肽[8肽]
Octreotide
注射剂
限急性坏死性胰腺炎、胰瘘、胃肠瘘、胆瘘和门脉高压症并发食管、胃底静脉破裂大出血患者
50
644
生长抑素[14肽]
Somatostatin
注射剂
15循环系统用药
 15.6降血脂药
乙 类
51
N150
藻酸双酯钠
Polysaccharide Sulfate
片剂、注射剂
限经饮食控制和非限制降脂药品治疗后,血清胆固醇大于5.2mmol/L,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.12mmol/L冠心病患者;血清胆固醇大于5.72mmol/L,或血低密度脂蛋白胆固醇大于3.64mmol/L有冠心病危险因素者;血清胆固醇大于6.24mmol/L,或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.16mmol/L的高脂血症
52
730
阿托伐他汀
Atorvastatin Calcium
片剂
53
731
阿昔莫司
Acipimox
片剂、胶囊剂
54
732
多烯酸乙酯
Ethyl Polyenoare
胶丸
55
733
氟伐他汀
Fluvastain
胶囊剂
56
734
吉非罗齐
Gemfibrozil
片剂、胶囊剂
57
735
洛伐他汀
Lovastatin
片剂、胶囊剂
58
736
普伐他汀钠
Pravastatin Sodium
片剂
59
737
辛伐他汀
Simvastatin
片剂
17血液系统用药
17.4抗贫血药
乙 类
60
796
重组人红细胞生成素
Recombinant Human Erythropoietin
注射剂
限肾源性贫血、纯红细胞再障,重大手术围手术期患者,血色素低于8g /dl者;急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征,血色素低于6g /dl者。
 
 17.5升白细胞药
乙 类
61
798
[重组]人粒细胞集落刺激因子
Humen Granulocyte Colony Stimulating Factor
注射剂
限于列入医保支付范围的器官移植病人,恶性肿瘤放、化疗病人,白细胞低于2000/μl或粒细胞低于1000/μl者
62
799
[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子
Human Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor
注射剂
19专科用药
19.1 皮肤科用药
19.1.1 抗感染药
乙 类
63
845
盐酸特比萘芬
Terbinafine Hydrochloride
片剂、乳膏(霜)剂
片剂限副高职称以上医师或二级及以上医疗机构皮肤专科医师
21生物制品
乙 类
64
995
金葡液
Staphylococcus
注射剂
限用于骨折及陈旧性骨折、各类恶性肿瘤放、化疗辅助性治疗;每个疗程不超过500×30支;每个结算年度使用不超过2个疗程。
65
N224
人血白蛋白
Human Serum Albumin
注射剂
肝硬化、肾病综合症及严重的烧伤、烫伤等引起的血浆白蛋白下降,呼吸衰竭 使用人工呼吸机、严重肺水肿及大量肝切除等,血浆白蛋白低于3g/dl者可以使用。使用人血白蛋白须提供使用前7日内血浆蛋白检查报告。
66
T1
免疫球蛋白
 
注射剂
先天或后天性免疫球蛋白低下症伴严重感染者(需附6个月内免疫球蛋白检查报告)及免疫性血小板减少性紫癜经其它治疗无效且血小板低于20,000/μl,并严重出血危及生命或需急诊手术治疗者。
6 营养治疗药
乙 类
67
N57??
微量元素
Trace Elements
注射剂
(1)限肠瘘、短肠综合症;(2)危重病人较长时间不能进食者。
68
N58??
肠道内全营养素 
 
粉剂
限重症病人管饲
  
    
     
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