各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、各直属单位：

为贯彻落实宁波市人民政府《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》（甬政发〔2015〕59号，以下简称《办法》），经市政府同意，结合我市实际，提出如下实施意见。

一、参保范围与对象

城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指未参加本市职工医疗保险的以下四类人员：

（一）本市户籍，6周岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）；

（二）本市范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本市户籍6周岁（含）以上18周岁（含）以下未在本市入学的其他未成年人（以下简称中小学生）；

（三）本市范围内各类高等院校（含技师学院）、科研所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生（以下简称大学生）;

（四）本市户籍18周岁以上的城乡居民（以下简称成年居民）。

所涉及的各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校，学校性质及所在区域以学校注册为依据。参保学生在办理参保登记时须具有本校学籍。以学生身份参保的对象不包括在职就读的学生。

二、参保类型与筹资标准

（一）成年居民筹资标准和待遇水平分为A档（高档）和B档（低档）参保类型，今后逐步实行A、B档标准统一。成年居民可根据本人情况按年度选择参保档次，婴幼儿、中小学生、大学生的缴费标准和待遇水平不分档次。筹资标准按人员类别设置如下：

1.婴幼儿每人每年1000元。其中，个人缴纳400元，财政补助600元；

2.中小学生每人每年350元。其中，个人缴纳150元，财政补助200元；

3.大学生每人每年250元。其中，个人缴纳100元，财政补助150元；

4.成年居民A档：每人每年2700元。其中，个人缴纳700元，财政补助2000元；成年居民B档：每人每年1400元。其中，个人缴纳400元，财政补助1000元。

（二）本市户籍下列参保对象，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助，其中成年居民统一按A档标准参保：

1.享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象；

2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一级、二级的重度残疾人；

3.享受最低生活保障待遇的家庭成员（以下简称低保对象）；

4.享受国家供养的农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿；

5.国家、省、宁波市规定的医疗保险缴费由政府补助的其他特殊人员。

（三）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为三级、四级的残疾人，其个人应缴纳的医疗保险费由政府给予补助，标准为成年居民和婴幼儿政府补助250元，中小学生和大学生在个人缴费250元额度内由政府全额补助。

上述（二）、（三）财政补助对象的身份确定以办理参保登记日为准。残疾人由残联组织审核确认，其他对象由民政部门审核确认。

（四）城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。

（五）各类人员在年度中间补办参保手续的，按全年度标准缴费。城乡居民医保待遇享受期内因各种原因中止享受待遇的，已缴纳的医疗保险费不予退还。

（六）成年居民、婴幼儿及未入学未成年人按户籍到所属各镇（街道）社会保障服务机构办理参保缴费手续；大中小学生由学校统一到市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理参保缴费手续。

（七）过渡期缴费办法

1.为确保原城镇居民医保顺利过渡到城乡居民医保，2016年9月1日至2016年12月31日为城乡居民医保办法实施过渡期。过渡期缴费标准为：

婴幼儿330元（其中，个人缴纳130元，政府补助200元），中小学生110元（其中，个人缴纳50元，政府补助60元），大学生80元（其中，个人缴纳30元，政府补助50元），成年居民A档900元（其中，个人缴纳230元，政府补助670元）、B档460元（其中，个人缴纳130元，政府补助330元）。

过渡期与2017年度城乡居民医保参保缴费手续一并办理，2016年9月至2017年12月的个人缴费标准每人合计为：婴幼儿530元，中小学生200元，大学生130元，成年居民A档930元、B档530元。

2.2016年8月底之前出生的婴儿，自出生次月起3个月内在过渡期内办理参保缴费手续的，出生之日起至2016年8月31日期间按原城镇居民医保正常年度全年标准参保缴费，期间发生的医疗费用按原城镇居民医保规定进行报销。

3.过渡期内各类人员的年龄计算以2016年12月31日为基准日。

三、医疗保险待遇

（一）待遇范围

城乡居民医保待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助等待遇。城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额，年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不再支付。

（二）门诊医疗待遇

门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、三级医疗机构、其他医疗机构三类；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额，婴幼儿及学生参照成年居民A档标准享受门诊医疗待遇。

1.A档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付60%，其余由个人承担；在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为30%和45%，其余由个人承担；门诊医疗费最高支付限额为4000元。

2.B档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付50%，其余由个人承担；在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为20%和35%，其余由个人承担；门诊医疗费最高支付限额为3000元。

（三）门诊特殊病种治疗项目治疗待遇

门诊特殊病种治疗项目治疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额，婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民A档标准确定。

1.参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担；A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。

2.门诊特殊病种治疗的具体项目包括：

（1）恶性肿瘤化疗、放疗；

（2）重症尿毒症透析治疗；

（3）器官、组织移植术符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗；

（5）系统性红斑狼疮治疗；

（6）再生障碍性贫血治疗；

（7）血友病治疗；

（8）耐多药肺结核治疗。

（四）住院医疗待遇

住院医疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额；婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民A档标准确定。

住院医疗费年度起付标准为：三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元，起付标准内医疗费由个人自负；参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次；年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的，起付标准按其中最高类别医疗机构标准计算一次；门诊特殊病种治疗项目治疗待遇享受人员住院时，暂不设置起付标准。

参保人员住院发生的医疗费年度累计在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由医保基金与个人按下列比例分担支付，A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元：

1.婴幼儿及学生：起付标准至4万元（含）以下的，医保基金支付80%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担；4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付85%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付90%，其余由个人承担。

2.成年居民A档：起付标准至4万元（含）以下的，医保基金支付70%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%，其余由个人承担；4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付75%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担。成年居民B档：医保基金支付比例在A档基础上下浮5个百分点。

成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，办理转诊手续后到二级及以上医疗机构住院的，医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。

（五）转外地就医待遇

参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在门诊特殊病种治疗项目治疗待遇、住院医疗待遇规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

1.经办理转外地就医核准手续后转往本市指定的上海、杭州主城区省、市医保定点三级医疗机构（含武警浙江省总队医院）的，医保基金支付比例下浮10个百分点；转往上海、杭州当地其他医保定点医疗机构就医的，下浮20个百分点；

2.经办理转外地就医核准手续后转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点医疗机构的，按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。在三级医疗机构就医，医保基金支付比例下浮20个百分点；在其它医疗机构就医，医保基金支付比例下浮25个百分点；

3.未办理转外地就医核准手续的，医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上，再下浮10个百分点。

（六）院外检查（治疗）待遇

参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查（治疗）医疗费由个人承担。

（七）生育医疗费补助

参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的，符合国家计划生育政策的生育医疗费，纳入医保基金支付范围。生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费）按定额标准一次性补助，补助标准包含原政策中对农村孕产妇住院分娩补助等其他各类补助。生育医疗费补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。

已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

四、基金管理

城乡居民医保费由市医保经办机构负责征缴，纳入社会保障基金财政专户，按照社会保险基金财务制度规定，独立核算、专款专用，基金不足支付时由市财政负责解决。城乡居民医保市级基金风险调剂金按宁波市人力社保局和财政局规定执行。

五、各部门管理职责

人力社保部门负责本市城乡居民医保管理工作，其下属医保经办机构负责城乡居民参保登记、医保费征收、就医管理、待遇支付、基金财务等各项工作。

财政部门负责政府补助资金筹集和对基金财政专户监督管理。

民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认。

教育部门负责组织落实各类学校学生参保工作，各类学校负责本校学生医保参保缴费等工作。

各镇（街道）政府（办事处）所属的社会保障服务机构负责辖区内居民医保参保缴费、政策宣传、咨询服务等工作。

卫生计生、发改、公安等有关部门协同做好实施工作。

六、其他

（一）城乡居民医保参保缴费、就医管理等实施细则按宁波市人力社保局相关规定执行。

（二）城乡居民医保筹资标准、待遇水平根据社会经济发展和医保基金收支情况，由市人力社保局会同市财政局适时提出方案，报市政府同意后调整。

（三）本意见实施后，城乡居民大病保险补助办法继续执行。对住院和门诊特殊病种治疗项目医疗费中，个人自负和个人承担超过一定额度以上部分费用，实施大病保险补助。

（四）本意见自2016年9月1日起施行。城镇居民医保、新农合参保人员分别于2016年9月1日和2017年1月1日实施。

奉化市人民政府

2016年3月29日

奉政发〔2016〕118号奉化市人民政府关于贯彻落实宁波市城乡居民基本医疗保险办法的实施意见.doc

图解：图解：《奉化市人民政府关于贯彻落实宁波市城乡居民基本医疗保险办法的实施意见》