一、总额预算

1.根据《宁波市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》（甬医保发[2019]29号）以及市区医保总额付费管理协调小组相关会议意见精神，2020年我区城镇职工、城乡居民医保施行总额预算支付。

2.总额预算是对统筹区内参保人员所发生的医疗费用的总支付限额，包括区内和区外费用（除宁波市外参保人员在我市异地就医费用、参保人员使用重点保障药品、宁波市外就医、定点零售药店非处方购药、在经办机构零星报销的费用外）。2020年度区域预算总额的制定，依照同期对比总费用增长率，职工控制在15%以内，城乡居民维持原费用水平。

2020年度医保付费统算和清算时，以2019自然年度区域外医保支出与全区医保实际支付费用占比为基数，当年度区域外医保支付费用占比偏离1%以上的，按一定偏离比例调整医共体和定点医疗机构（不包括诊所类医疗机构）的预算总额。

3.因职工医保年度调整、新冠肺炎疫情等影响，2020年度职工医保、城乡居民医保预算总额按8个月确定，其中2020年1月至4月城乡居民医保费用按实支付。

4.2020年度预算总额以定点医疗机构2019年5月至12月实际总费用为总测算基础，考虑到总额预算下，医保基金不再兜底，结合2019年度统算各定点医疗机构分享分担情况，按照多元支付方式下可以分享分担的比例折算后，调整2019年5月至12月的实际总费用作为定点医疗机构2020年度的总额指标。

5.医共体作为一个整体单位，对医共体进行年终费用统算，即所有成员单位实际发生年度总费用相加后，与年初下达的医共体打包预算总额进行比较，并按规定的“结余留用，超支分担”办法计算统算结果，按统算结果与医共体牵头单位统一结算。

6.中医类诊所、门诊部统算时实际中药费用占比25%(含）-40%的，总额按占比比例部分上浮25% ;中药占比40%（含）以上的，总额按占比比例部分上浮55% 。

7.参照我区实际基金年度收缴变化情况，施行“结余留用，超支分担”原则，医共体及定点医疗机构年度费用统算出现结余的,在按实际发生付费的基础上，预算总额的80%(含)—90%部分及90%(含)—100%部分，按我区医疗机构基金总体支付比例折算,分别由医共体或定点医疗机构分享50%、60%；预算总额的80%以下部分，医共体或定点医疗机构不再分享；口腔医院和个体诊所、门诊部结余不作分享。出现超支的，在按预算总额付费基础上，职工医保超出预算总额的100%—120% (含)部分，按我区医疗机构基金总体支付比例折算,分别由医共体或定点医疗机构分担75%，超出预算120%以上部分，医共体或定点医疗机构全额分担，基金不再支付；城乡居民医保超出预算总额的100%—120% (含)部分，按我区医疗机构基金总体支付比例折算,分别由医共体或定点医疗机构分担90%，超出预算总额120%以上部分，医共体或定点医疗机构全额分担，基金不再支付。

二、激励和约束机制

1.定点医疗机构当年度门诊服务人次数与住院床日数之和 较上年度下降幅度在10%-20%（含）之间的，当年度统算的结余分享部分按减半计算；下降幅度超过20%的，当年度统算的结余部分不予分享。医共体单位的年度门诊服务人次数与住院床日数之和的计算，按医共体全部成员单位的实际发生数加总计算。

2.定点医疗机构被医保经办机构核实有推诿病人的情形， 情节恶劣造成较大影响的，当年度统算时按照发生例数下调结余留用比例或增加超支分担比例。

3.定点医疗机构年度内违反医保政策法规、协议被处理的, 以及年度考核不合格的当年度统算总额视情核减1%-5%。定点零售药店违反医保政策法规、协议被处理的，以及年度考核不合格的，视情核减支付当年度医保费用。

三、总额调整机制

1.在统算年度内，定点医疗机构因服务人数床位床日增加、经营规模变化、业务结构调整、地址迁移等需要调整总额预算指标时，应及时向区医保经办机构提出申请。区医保经办机构对相关情况进行初审核实，符合调整范围的，经联席会议讨论通过后予以调整总额预算指标。

2.定点医疗机构连续两年出现预算总额使用率不到80%的， 对其下一年度预算总额视情进行调整。

四、医保基金预拨付办法

1.医保经办机构釆用月度预付的方式向定点医疗机构拨付费用。根据各定点医疗机构年度预算总额，平均计算每月预付额度（无费用发生的月份月预付额度为0）,每月预付额度在同一医保年度内逐月累计。定点医疗机构当月实际费用≤ 月预付额度的，该月应拨付费用为实际费用减去参保人员个人现金已支付费用；定点医疗机构当月实际费用＞月预付额度的，该月应拨付费用为月预付额度减去参保人员个人现金已支付费用，如本月度前预付额度有结余的，该月未拨付费用可进行再拨付，最多不得超过结余额度。

2.建立预算总额使用情况预警机制。对当月实际费用超出月预付额度的医疗机构，区级经办机构通过月度预付办法进行预警提醒，预留超出部分费用；对当月实际费用超出月预付额度较高的，或连续出现月实际费用超出月预付额度的医疗机构，区级经办机构进行控费约谈。