各镇（街道）、各相关单位：

为进一步完善我区城镇职工基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，根据省人社厅、省财政厅、省卫健委、省民政厅、中国保监委浙江监管局联合下发的《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）和市医疗保障局下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（甬医保发〔2019〕34号）精神，经区政府同意，结合我区实际制定如下办法：

一、总体要求

坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、创新机制”的原则，完善与经济社会发展、医疗消费水平及资金承受能力相适应的城镇职工大病保险制度。充分发挥商业保险机构的专业优势，引入商业保险机构承办大病医疗保险，加强职工大病医疗费用稽核、稽查，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量。

 二、保障对象

 本区城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员。

 三、筹资机制

（一）资金来源。由职工医保大病救助基金列支。

（二）筹资标准。2020年度控制在14.3元/人/月以内（2020年为过渡期），实际标准通过招标采购确定；今后年度根据职工医疗费用发生情况、患大病发生高额费用情况、以及大病保险保障水平等因素，适时调整筹资标准。

（三）资金管理。通过大病保险基金专户核算，实行专款专用，建立合理的大病保险基金运行调控机制。

 四、保障范围和保障水平

（一）统筹年度内，参保人员住院和特殊病种门诊治疗发生的医药费用，按职工医保政策规定补偿后，对其个人累计负担的合规医药费用超过大病保险补助起付标准3000元至2万元（含）的部分；由大病保险按80%给予支付，2万元（含）以上至50万元（含）部分，按90%支付；50万以上不予支付。

（二）参保人员年度内住院发生的符合职工医保规定的合规医疗费超过20万元部分，按95%支付。

合规医药费用：指一个年度内符合职工医保补偿政策规定范围内的药品、医疗服务项目及医用材料等费用，不在补偿政策规定范围的费用除外。

五、支付方式

（一）资金支付。合同签订后支付合同总价的10%，剩余部分按月支付（按合同价的90%平均计算金额）。商业保险机构接收划拨的大病保险资金后，应实行专账核算，不得用于其他商业运营。

（二）结算期限。大病保险结算期限为每年的1月1日起至12月31日止（2020年过渡期为5月1日至12月31日）。

六、承办方式

（一）向商业保险机构购买大病保险。职工医保大病保险通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括筹资额、补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，以保险合同形式承办大病保险。承办采用盈亏共担模式，超过合同约定的资金结余需返还大病保险基金专户，因政策性原因导致的亏损由医保基金承担，实现大病保险承办收支平衡、保本微利。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。

（三）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。派驻专业工作人员与职工医保经办机构合署办公，办理大病保险补助业务，协助、参与职工医保日常运行监管；加强大病医疗费用稽核、稽查，加强与基本医疗、救助医疗经办服务的衔接，依托职工医保现有信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务，方便参保人员。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人员提供远程会诊、异地结算等服务。

七、监督管理

加强对商业保险机构的监管。由医保局制定日常评定、年度考核综合考核机制（考核细则参照宁波市医疗保障局每年发布的关于做好大病保险承办考核和相关数据统计报送工作的通知文件），会同财政、金融办等部门对专项服务的人员配置、理赔服务质量、协同监管效率、服务及内部管理、群众满意率等方面进行运行评价，考核结果与大病保险资金年度结算挂钩，督促商业保险机构加强管理、降低管理成本、提升服务效率、提高大病保险资金使用效益，确保大病保险工作安全平稳运行。

本办法自2020年5月1日起施行，实施期限为三年，若遇上级政策变化，该办法作相应调整。

宁波市奉化区医疗保障局          宁波市奉化区财政局

2020年6月30日