生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

 

职工姓名

社会保障号码

未就业配偶姓名

身份证号码

单位名称

联系人姓名

联系电话

生育时间

是否符合法定条件生育或者计划生育:是□ 否□

生育类别

□平产 □助娩产 □剖宫产

□不满3个月流产  □3—4个月流产  □4个月流产

□上环  □取环  □结扎

□其他

胎儿数

孩次

结果送达

方式

(勾选)

□自取

□网上自助查询

□短信送达(请填写手机号码:)

□邮寄送达(请填写邮寄地址:)

职工意见

 

本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。

 

职工签字:

        年   月   日

单位意见

 

本单位承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。

 

(盖章)

       年   月   日

社保经办

机构核定

意见

 

 

 

经办人签字:                              (盖章)

年   月   日

备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。

 

填表说明:

1. 申请报销女职工费用的,请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码,并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名;申请男职工未就业配偶生育费用的,在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码,在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。

2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。

3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量,如为双胞胎填“2”,如为计划生育手术则填“0”。

4. 申请人除填写本表外,根据不同情形还需提供以下材料:

1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:出院记录复印件一份。

2)申请流产、引产待遇的:门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录复印件一份。

3)申请取环、放环、结扎等节育复通手术待遇的:医疗费发票原件一份;门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录一份。

4)申请未就业配偶待遇的:出院记录复印件一份;生育医疗费发票原件一份 

5)非浙江省登记结婚的目前尚不能实现数据共享,需提供结婚证原件。

生育保险待遇申请表.docx

 

Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统