2021年10月28日18时6分，宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂发生一起一般机械伤害事故，致操作工张某当场死亡。

事故发生后，宁波市奉化区人民政府成立了由区监委、公安分局、总工会、应急管理局、莼湖街道办事处等单位、部门有关人员组成的事故调查组，事故调查组聘请相关专家参与事故调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查看监控、调阅资料、询问相关人员、专家论证及综合分析，对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况。宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂（以下简称桑强铝塑），位于浙江省宁波市奉化区莼湖镇西谢村，成立于2014年7月11日，类型为个人独资企业，统一社会信用代码91330283L364622939，经营范围为铝塑门窗配件、五金配件制造、加工。投资人、厂长谢某，男，汉族，1971年11月出生，浙江宁波人。

事故发生于该厂压铸车间。事故机器为卧式冷室压铸机（型号厚劲机械HJ180L），该压铸机进料方式后期改装为自动给汤机机械臂，自动行程区域设置有联锁防止进入装置挡板，现场勘查发现该联锁装置电气已失效。

更换压铸机压射头的正常操作程序为：将压铸机运行开关置于点动位置，给汤机运行开关置于手动挡位置，然后操作工在给汤机运行背面位置更换。经调查，事发时压铸机运行开关位于自动位置，给汤机运行开关位于自动档位置。

（二）伤亡情况及直接经济损失

死者，张某，男，汉族，1979年出生，贵州德江人，生前系桑强铝塑卧式冷室压铸机操作工。

此次事故直接经济损失约180万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年10月28日18时，张某上班后，准备更换压铸机压射头。18时6分，其站在给汤机运行正面危险禁止区域内操作，被自动运行的高温给汤机挤压在压铸机内。现场工友发现后紧急救援并拨打110、120。后经120诊断当场宣布死亡。

目前，相关善后工作已妥善处理完毕。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）张某在更换压铸机压射头操作错误，将压铸机运行开关置于自动位置，给汤机运行开关置于自动档位置，致使给汤机自动运行；违反安全操作规程，在禁止区域内作业，导致事故发生。

（2）给汤机机械臂联锁装置的电气失效，也是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未对从业人员进行安全生产教育和培训，是导致这起事故发生的间接原因。

（2）未组织制定压铸机的安全操作规程；督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是导致这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质。据以上分析，调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

张某，操作工。更换压铸机压射头时操作错误；违反安全管理规定和安全操作规程，在危险严禁进入区域内作业，导致事故发生。对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员

1.桑强铝塑。给汤机机械臂联锁装置的电气失效；未对从业人员进行安全生产教育和培训，对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

2.谢某，桑强铝塑投资人、厂长。未组织制定压铸机安全生产操作规程；督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）桑强铝塑要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。及时维修维护本单位的设备的安全防护装置，确保设备本质安全；加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，严防事故的发生。

（二）桑强铝塑负责人要组织制定压铸机安全生产操作规程；加强安全生产工作督促检查力度，及时发现并消除生产安全事故隐患。

宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂“10.28”一般机械 伤害事故调查组

2021年12月13日