随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，给社会和经济发展带来了沉重的负担。慢性非传染性疾病已成为影响居民健康最突出的公共卫生问题。因此完善各项机制，提高服务能力，制定合适的慢性病防治策略，开展有效的慢性病防控已经迫在眉睫。

为健全慢性病防控防治工作体系，形成政府主导，多部门配合，业务机构协调沟通顺畅的良好氛围，2014年奉化区成功创建浙江省慢性病综合防控示范区，2017年成功创建国家级慢性病综合防控示范区，2020年奉化区按照慢性病综合防控示范区要求再一次开展了慢性病及社会影响因素状况调查，现将调查结果报告如下。

2020年奉化区12个镇(街道)共新报告4类主要慢性病发病病例6579例，其中糖尿病2211例，冠心病急性发作229例，脑卒中1663例，肿瘤2476例。2020年全区共报告死亡个案3348例，其中慢性非感染性疾病2755例，死亡率为573.96/10万。重大慢性病包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病。2020年奉化区居民期望寿命81.90岁，其中男性79.67岁，女性84.45岁。

慢性病防控社会因素调查共调查3267名居民，其中男性1373人，占42.03%，女性1894，占57.97%。调查发现高血压患者1098例，患病率为33.61%；糖尿病患者364例，患病率为11.14%；血脂异常1379例，患病率为42.21%。调查数据统计显示，高血压、糖尿病知晓率分别为66.48%、67.86%。

奉化区居民超重率28.56% ，肥胖率为7.32％，以男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm为中心性肥胖的判定标准，奉化区15岁以上人群中心性肥胖率为20.51%，居民中心肥胖率远高于肥胖率。

奉化区居民吸烟率为20.14％，吸烟者每日平均吸烟量为17.19支，男性吸烟者开始吸烟的平均年龄为21.95岁。奉化区居民饮酒率为18.40%，对饮酒频率进行分析，每天饮酒的人数构成比最高，在饮酒者中占45.76%。居民参加中、高强度的娱乐活动和锻炼的比例为35.32%。调查对象每日人均食盐摄入量为10.87 g，人均食用油摄入量为31.82g。

主要问题分析

（一）慢性病防控现状及主要问题

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，慢性病发病率逐年增高，已成为严重影响公众健康的重要公共卫生问题。近几年，随着社区医疗服务的不断完善、基本公共卫生服务工作不断推进，慢病防控的问题也逐步凸显。通过开展慢性病及社会影响因素状况调查，主要发现以下重要问题：

1.居民主要死因为慢病

2020年全区共报告死亡个案3348例，其中感染性疾病和母婴疾病、慢性病、损伤和中毒三大类疾病构成比分别为3.08%，82.29%，11.32%，三大类疾病的死亡率分别为21.46/10万、573.96/10万、78.96/10万，无论构成比、死亡率，慢性病都是奉化区居民的主要死因，因此应加强各类慢性病防控。而在各类慢性病中，恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病为奉化区居民的第1位、第2位和第3位死因，分别占31.42%、17.65%、13.65%。

2.主要慢病发病率、患病率仍处于较高水平

2020年糖尿病、冠心病急性发作、脑卒中和肿瘤报告发病率分别为460.63/10万、47.71/10万、346.46/10万、515.84/10万，其中冠心病急性发作与肿瘤发病率逐年上升，脑卒中报告发病率高于宁波市（295.32/10万）的同期水平。居民高血压患病率为33.80%，糖尿病患病率为11.20%，较2015年的32.89%及9.63%有所上升。奉化区是宁波市脑卒中高发地区，报告发病率居宁波市首位，脑卒中具有发病率高、致残率高、复发率高的特点，由此引起的疾病负担较为严重。因此脑卒中应作为我们重点关注与防控的慢性病。

3.我区居民超重率、肥胖率及中心性肥胖率较高

我区15岁以上居民超重率为28.56%，肥胖率为7.32%，中心性肥胖率为20.51%，较2015年的32.70%、8.87％及30.51%降低，但仍处于较高水平。中心性肥胖作为慢病的主要危险因素，值得重点关注。

4.慢性病危险因素流行有改善，但仍处于较高水平

专题调查发现，我区成人吸烟率为20.14%，较2015年的吸烟率（24.21%）下降4.07%。但吸烟者习惯性吸烟的年龄较小，有67.01%的吸烟者在18~24岁时形成每天吸烟的习惯。

知晓自己患高血压或糖尿病的为66.48%、67.86%，知晓率尚可。30.08%的男性居民和39.12%的女性居民有中、高强度锻炼习惯，主动锻炼比例较低。

2015年奉化区慢性病防控社会因素调查报告结果表明居民人均每天食盐摄入量为13.39克，2020年的慢性病防控社会因素调查报告结果表明居民人均每天食盐摄入量为10.87克 ，低于浙江省居民钠盐平均摄入量13.73克/日，5年下降18.82%。2015年奉化区居民人均每天食用油量为37.61克，2020年居民人均每天食用油量为31.82 克，低于全省平均食用油平均摄入量48.07克/日，5年下降15.39%。

（二）慢性病防控重点人群

1.60岁以上老年人是慢病管理的重点人群。

慢性病患病率较高，已成为主要公共卫生问题之一。其中高血压患病率为33.80%；糖尿病患病率为11.20%；血脂异常患病率为42.21%。不同年龄组进行比较，三种慢性病患病率均随着年龄增加患病率增高，60岁及以上人群三种慢性病患病率均显著升高，提示慢性病防治的重点人群是老年人，社区卫生服务应重点加强老年人主要慢性病及相关疾病的诊断、治疗、预防和保健工作。

2.青壮年劳动力人口为一、二级干预重点人群。

慢性病防控社会因素调查报告发现，我区高血压、2型糖尿病患病人群呈年轻化趋势，吸烟者开始吸烟年龄较轻。为控制慢病的发生、最终降低慢病死亡率，对25～45岁的青壮年劳动力人口开展一级干预，减少各类危险因素的影响，是遏制我区慢病患病年轻化趋势的重要措施。同时，强化高血压和2型糖尿病的筛查，对提高慢病的早期发现率、促进预后具有重要的意义。

3.青少年是慢病相关知识教育的关键人群。

慢病是一种生活方式病，与吸烟、饮酒、不良饮食习惯、超重及肥胖、缺乏体育锻炼等有关。有文献显示，慢性病行为危险因素的个数与慢性病的发病有明显的相关性，表现为行为危险因素的个数越多，慢性病患病的风险越高，而有效控制危险因素，是预防控制慢性病的关键。因此加强对儿童和青少年的教育，将慢性病预防与控制工作从儿童抓起，对降低慢病的发生具有长远且积极的意义。

（三）慢性病防控优先策略

慢病是一组多因多果的生活方式疾病，仅仅依靠加大临床投入并不是控制其发生、发展的最有效途径。强调政府责任，关口前移，社会动员，是慢病防控的指导思想。应坚持慢病防控“三、三、三”策略（三个人群、三个环节和三种手段）——兼顾患病人群、高危人群和一般人群，关注危险因素控制、早诊早治、规范化管理三个环节，灵活运用健康教育、健康管理、疾病管理三种手段，全程控制慢性疾病。结合我区现有条件和工作重点，优先考虑以全民健康教育与健康促进为平台，强调以预防为重点，提高全社会人群的自我保健意识和保健水平，建立良好行为生活方式；同时开展疾病筛查，早诊早治，加强高危人群管理；密切结合基本公共卫生服务项目的开展，以社区为基础，为居民营造良好的健康支持性环境，同时加强患者管理，提高居民抵御慢病的能力。

慢性病防控的预期目标、主要对策与具体措施、评价标准

（一）慢性病防控预期目标与评价标准

1.防控环境持续改善

辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟，二手烟暴露率降至60%以下，成人吸烟率降至20%以下。城乡住宅小区以及学校的运动场地、体育场馆和健身休闲设施全面建成并开放，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达到100%。

2.筛查干预逐步拓展

医疗机构全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，覆盖率达到100%，提高适龄儿童窝沟封闭覆盖率及封闭率，使12岁儿童患龋率控制在25%以内；开展重点癌症早诊早治，提高癌症发现率。

3.防控效果有效提升

提高高血压、糖尿病知晓率；提高高血压、糖尿病规范管理率与管理人群血压、血糖控制率，分别达到70%、65%；降低儿童青少年肥胖率及成年人中心肥胖率，中心肥胖率降至20%。

（二）慢性病防控主要对策与具体措施

1.广泛开展健康宣教，根据基本公共卫生服务项目健康教育服务规范要求，充分发挥报纸、电视、广播、互联网等大众媒体作用，积极调动政府部门和社会组织等各方力量，采取发放印刷资料、播放音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等形式、广泛宣传慢性病防治知识，营造全社会参与慢性病防控的良好氛围，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。

2.深入推进全民健康生活方式行动，制订、完善和落实有利于健康的公共政策措施，促进有利于慢性病防治的社会、经济、文化和市场环境形成。加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟的法规和制度，继续加大控烟宣传教育力度，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，提高人群烟草危害的知识水平。指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。科学指导合理膳食。推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。通过各种途径或方式宣传合理膳食知识和技能，宣传和发放合理膳食支持工具，帮助居民掌握食物中油盐含量识别、烹饪中油盐用量控制方法等技能。

3.积极营造运动健身环境，广泛宣传和推进《全民健身条例》，推行全民健身运动,倡导有关部门建设方便、可及、安全的体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行的交通政策；鼓励和支持单位建立职工参加身体活动和锻炼的制度（如工间操制度）等。在多种场所标识合理的运动方式、运动强度、运动量、运动时间和运动目标，引导社区居民、单位职工和学校学生积极参与身体活动。

4.社区卫生服务中心应规范实施基本公共卫生服务项目，认真做好参合农民、参保居民的健康体检工作，积极发现慢性病患者和高危人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）。依照相关技术指南和工作规范，开展慢性病患者和高危人群健康教育，推进慢性病高风险人群的干预、评估，实施对慢性病患者的规范诊治、随访管理和推广患者自我管理模式。

5.落实区级医院在慢性病综合防治中的作用。区级医院要推广高血压、糖尿病社区综合防治与适龄儿童窝沟封闭、重点肿瘤筛查等慢性病防治适宜技术，及时对各乡镇卫生院诊治从业人员进行诊治规范培训和督导评估，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复；全面落实35岁以上首诊测血压制度；严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6.大力发展慢性病监测管理信息技术，建设慢病区域信息化平台，实现区级医疗机构和社区卫生服务中心之间的数据交换和利用。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。定期组织开展慢性病及危险因素调查、卫生服务调查、慢性病死因漏报调查等专项调查；健全慢性病信息管理、资源共享和信息发布等管理制度，加强预测、预警和趋势分析能力。

7.加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。区疾病预防控制中心要抓住重点和关键的防治技术问题，探索慢性病综合防治模式，掌握国内外先进技术成果，及时优化慢性病防治策略措施，开发健康教育与健康促进技术，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊、早治、早康和规范治疗等适宜技术。积极争取项目，借鉴国内先进经验，开展科研项目的合作，提高慢性病防治水平。

8.政府牵头，加强部门间协调沟通，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作中的重大问题，落实各项防治措施。增加慢性病防治经费投入，疾控中心慢性病防控业务经费不少于工作经费总额的10%。