宁波市奉化区医疗保障局等六部门关于印发《宁波市奉化区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》的通知

各医保定点医药机构:

现将《宁波市奉化区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》印发给你们,请认真组织贯彻执行。

宁波市奉化区医疗保障局    宁波市公安局奉化分局 

宁波市奉化区司法局     宁波市奉化区财政局 

宁波市奉化区卫生健康局    宁波市奉化区市场监督管理局

2021年7月19日

 

宁波市奉化区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

 为加强医保基金监管,守好人民群众的“保命钱”“救命钱”,根据《国家医保局、公安部、国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20 号)文件要求以及全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神,打响联合专项整治阻击战。根据我区实际情况,特制定打击欺诈骗保专项整治行动实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次会议精神,认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发[2020]20号)要求,加强政策引导和部门联动,建立健全系统集成监管机制体制,持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用,提升人民群众的医疗保障获得感。

二、基本原则

(一)坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖全区所有定点医药机构,以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为。

(二)坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,以案说法,坚持警钟长鸣,提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识,以及参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和专项检查,对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍,依法查处。

(三)坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任,规范执业行为和管理服务,建立健全医保服务、财务等内部管理机制,履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域,开展联合专项整治,持续保持打击欺诈骗保高压态势。

三、目标任务

(一)总体目标

通过一年时间(2021年5月—2022年5月)的专项整治,初步构建医保基金监管的长效机制,建立健全综合监管协调机制,扭转医保欺诈骗保行为多发局面,形成打击欺诈骗保的震慑作用,推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

(二)重点任务

重点打击医保领域“三假”等欺诈骗保行为,充分利用大数据筛查等方式,查找、比对、锁定可疑线索,综合运用司法、行政、协议等手段,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定,开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动,加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。

1.打击一批违规行为。加强“部门联动”,开展“双随机、一公开”联合检查,规范医疗机构医疗服务行为、零售药店经营行为,加强医保医师信用监督管理,查处一批违规行为。

2.查处一批大案要案。加强“行刑衔接”,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。

3.曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析, 梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件,让违法行为暴露在聚光灯下,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围。

4.树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用,加强行业自律管理,推进定点医药机构履行行业自律公约,树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

5.建立完善长效机制。健全监管制度,完善相关规定,做到事前、事中、事后全面监管。让欺诈骗保行为“不能犯”、“不敢犯”“不想犯”深入人心。

四、工作措施和步骤

(一)检查对象

奉化区基本医疗保险定点医药机构。

(二)检查内容

重点检查“三假”行为,具体有以下11种情形:

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为;

8.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用清单;

9.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

10.虚构医药服务项目;

11.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(三)检查方式

1.日常监管(网络审核+日常巡查);

2.“双随机、一公开”检查;

3.专项检查;

4.借助第三方公司开展大数据筛查可疑费用。

(四)检查范围

2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医药费用;

(五)工作步骤

1.落实医药机构主体责任,主动开展自查自纠(2021年5月)。组织辖区内定点医药机构,根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《浙江省医保基金监管手册》所列问题(包含但不限于所列问题),对 2020 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠,督促定点医药机构强化自我管理监督,落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。6 月 4 日前,汇总自查自纠情况上报市医保局。(区医保局牵头,区卫健局按职责分工负责)

2.广泛收集线索,开展集中整治(2021 年6—8月)。根据大数据分析筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况,聚焦重点对象和场所,采取跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。(区医保局牵头,区公安分局、区司法局、区财政局、区卫健局、区市监局按职责分工负责)

3.加大打击力度,形成有力震慑(2021 年9—12月)。根据现场检查结果,区分不同情形分类处理。严格法律责任,加大处罚力度,涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《浙江省医疗保障局 浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门,涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关,其他问题按照部门职责分别移送卫健、税务、市监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑,以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。(区公安分局牵头,区卫健局、区市监局、区医保局、按职责分工负责)

4.总结评估,完善机制(2022 年5月底前)。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题,完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度,推进信息交换共享和互联互通,健全协同执法工作机制。(区医保局牵头,区公安分局、区卫健局、区市监局按职责分工负责)

五、工作要求

(一)加强组织领导。各部门要充分认识做好联合专项整治行动的重要政治意义和社会意义,凝聚共识,形成合力,建立有效工作机制,联合开展并高效完成专项整治工作,有效打击欺诈骗保行为。建立由区医保局、区公安分局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局等部门组成的区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班,统筹全区专项整治行动。

(二)落实部门责任。医保部门牵头开展集中整治、协调相关部门建立完善长效工作机制,强化《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传教育,对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。司法部门负责为医保违法违规案件办理提供司法支持工作。财政部门对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,配合医保部门做好违规基金追缴等相关工作。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。市场监管部门负责加强零售药店经营行为监管,规范零售药店及其药师的经营行为,对零售药店和相关人员的依法处理。

(三)提升督查能力。各部门要强化技术手段支撑,充分发挥信息技术服务机构等第三方机构的技术优势,积极引导其参与检查,不断提升基金监管检查的能力。同时,要建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制,实现“一案多查”“一案多处”。

(四)完善法治保障。各部门要坚持问题导向和法治思维,强化医保基金监管法治能力建设,以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机,提升基金监管法规政策水平。

  

附件:宁波市奉化区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员

  

附件

宁波市奉化区深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员

 

组  长:张  良 区医保局党组书记、局长

副组长:李永能 区医保局党组成员、副局长

              吴世权 区公安分局党委委员、副局长

              应亚凡 区司法局党组副书记、副局长

              杨盛波 区财政局党委委员、副局长

              王仁满 区卫生健康局党委委员、副局长

              陈静巨 区市场监督局党委委员、副局长

成  员:戴旭东 区医保局基金监督稽查科负责人

            王锡浪 区公安分局刑侦大队副大队长

            林龙杰 区司法局法制监督科科长

            许金松 区财政局行社科科长

            周  耀 区卫生健康局医政与中医科科长

            方斌秋 区市场监督局稽查大队副队长

联络员:毛亚芬 区医保局基金监督稽查科科员

              沈益辉 区公安分局刑侦大队四级警长

              郭芬芬 区司法局行政复议科副科长

              叶  苛 区财政局行社科科员

              周  军 区卫生健康局医政与中医科科员

              竺月如 区市场监督局稽查大队四中队副中队长

专项整治行动工作专班办公室设在区医保局,戴旭东任办公室主任。

 

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