一、付费管理

根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）、《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（甬医保发〔2019〕39号）和《关于宁波市医疗保险定点医疗机构总额预算付费办法（试行）的通知》等文件精神，结合我区基本医疗保险工作实际，2021年我区城镇职工及城乡居民医保住院施行DRGs点数付费，门诊实施总额控制付费。

（一）2021年度住院DRGs点数法管理。会议确定，2021年度住院DRGs总额增长率，设定为职工医保10%(不细分医疗机构)，城乡居民医保不再增加。

（二）2021年度门诊总额控制付费

1.门诊总额付费范围

住院实施DRGs点数付费后，纳入门诊总额付费的费用包含普通门诊、专科门诊、特病门诊、急诊留观、家庭病床、院外检查、应急记账及外配处方；不包含疫苗、大病特药门诊、丙肝按病种付费、苯丙酮尿症特殊食品及相应外配处方的费用。

2.2021年度门诊总额确定计算办法

①存量医疗机构原则上以2020年度预算总额为基数结合门诊占比计算2021年度预算总额，具体如下：

2021年度医保门诊总额=2020预算总额（实际为8个月）*2020年5月至12月门诊费用占总费用的比例后放大到12个月+2020年5月至12月产检及生育计生手术费折算放大到12个月+2020年1月至12月发生的门诊原重点保障药费用（含门诊外配费用）

②医疗机构2020年实际业务量确有明显增加的，由医疗机构提交书面申请，经区医保经办机构核实后，根据第十一次联席会议纪要总额调整机制第二条规定，按照2020年5至12月同期门诊实际增加的有效服务人数结合2020年度门诊人均预算总额（根据2020年5至12月门诊费用占总费用的比例予以确定），并综合2020年度同期人均费用增长情况在存量医疗机构门诊总额办法确定的额度上再分别予以调整。

③2021年度新增医疗机构（除口腔类医院）,按照已纳入定点满两个年度的同类同级别医疗机构的当年平均门诊人次费用水平结合当年有效服务人次数予以确定。（具体数值可向局基金财务科咨询）

第二、三年度根据实际年度费用增长率，经联席会议讨论通过后给予适当调整。

二、年度决算、清算

（一）2021年度门诊付费决算和清算时，以2019自然年度区域外医保支出与全区医保实际支付门诊费用占比为基数，当年度区域外医保门诊支付费用占比偏离1%以上的，调整医共体和定点医疗机构（不包括诊所类医疗机构）的预算总额。

（二）参照我区实际基金年度收缴变化情况，施行“结余留用，超支分担”原则，医共体及定点医疗机构年度费用统算出现结余的,在按实际发生付费的基础上，预算总额的80% (含)—90%部分及90% (含)—100%部分，按我区医疗机构基金总体支付比例折算,定点医疗机构分享50%、60%；预算总额的80%以下部分，定点医疗机构不再分享；口腔医院和个体诊所、门诊部结余不作分享。出现超支的，在按预算总额付费基础上，超出预算总额的100%—120% (含)部分，按我区医疗机构基金总体支付比例折算,定点医疗机构分担75%，超出预算120%以上部分，定点医疗机构全额分担，基金不再支付。

（三）参与留用分享的定点医疗机构当年度有效门诊服务人数较2019年度下降2%以上的，结合人均费用变化情况对有效服务人数下降超过2%的部分，按存量医疗机构门诊总额确定计算办法人均额度（以2019有效服务人数为基数）折算，调减年初预算额度后再进行年度清算。

（四）医疗机构因当年度有效服务人数增加导致超出预算额度的，由定点医疗机构提交书面申请，经区医保经办机构核实后，对有效服务人数增加超过2%的部分，按存量医疗机构门诊总额确定计算办法人均额度（以2019有效服务人数为基数）折算，调增年初预算额度，并与2021年实际纳入门诊总额付费范围的费用进行比较，按就低原则进行清算。其中口腔类医疗机构，按以下计算公式进行清算：2020年度人均非项目费用额度（按2019年剔除历年个账费用比例折算）*2021年有效服务人数（剔除2%的增长）+2021年度历年个账费用（人均历年个账费用年度增长率不得超过150%）。

（五）在统算年度内，定点医疗机构因经营规模扩大、业务范围调整、地址迁移等情形导致人均费用变化需要调整总额预算指标的，应及时向区医保经办机构提交书面申请，由区医保经办机构对相关情况进行初审核实，并提交联席会议讨论通过后，予以调整年初预算额度，再进行清算。

（六）年终清算时，中医类诊所、门诊部实际中药费用占比25%(含）-40%的，总额按占比比例部分上浮25% ;中药费用占比40%（含）以上的，总额按占比比例部分上浮55% 。

（七）医共体门诊总额按存量医疗机构办法计算，分别下达给医共体各单位，年度各自清算，统算结果汇总后与医共体牵头单位统一结算。

四、激励和约束机制

（一）定点医疗机构被医保经办机构核实有推诿病人的情形， 且情节恶劣造成较大影响的，当年度统算时按照发生例数下调结余留用比例或增加超支分担比例。

（二）定点医疗机构2021年度考核合格的，年度清算时视情调增1%-3%的城镇职工医保门诊额度，同时视情调增下年度预算总额；定点医疗机构年度内违反医保政策法规及协议规定被处理的、年度考核不合格的或推进重大工作不力的，年度清算时总额视情核减1%-5%。

定点零售药店违反医保政策法规及协议规定被处理的，或年度考核不合格的，视情核减支付当年度医保费用。

五、总额调整机制

（一）定点医疗机构连续两年出现预算总额使用率不到80%的，或参与分享的定点医疗机构有效服务人数连续两年出现下降10%以上的（以2019年为基准），对其下一年度预算总额视情进行调减。

（二）统算年度内，定点医疗机构因经营规模扩大、业务范围调整、地址迁移以及有效服务人数增加等情形导致当年度清算有调整的，可作为新年度预算额度调整的依据。定点医疗机构需书面提交申请，经区医保经办机构核实，并提交联席会议讨论通过后，可调整下年度门诊预算总额。