各有关单位：

为切实保障医保基（资）金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基（资）金行为,进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保发〔2018〕22号）以及《浙江省医疗保障局浙江省财政厅关于印发〈浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法〉的通知》（浙医保联发〔2019〕4号）以及有关规定，结合我区实际，经研究，制定了《奉化区欺诈骗取医疗保障基（资）金行为举报奖励实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宁波市奉化区医疗保障局       宁波市奉化区财政局

2021年8月18日

奉化区欺诈骗取医疗保障基（资）金行为举报奖励实施办法

第一章  总则

第一条  为切实维护医疗保障基（资）金（以下简称医保基（资）金）安全，严厉打击欺诈骗取医保基（资）金行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》以及《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》等规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条  公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基（资）金行为进行举报，提供相关证据、线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。

本办法所称的医保基（资）金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会保险基金以及医疗救助、补充医疗保险等医疗保障专项资金。

第三条  区医疗保障局负责奉化辖区内医保基（资）金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

举报案件跨奉化辖区范围，由两个或以上辖区医疗保障部门分别或联合调查处理的，区医疗保障局仅就涉及本行政区域内医保基（资）金的举报查实部分进行奖励。

第四条  区医疗保障局设立举报奖励资金，奖励经费由区财政局予以保障，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第五条  公民、法人或其他社会组织可以通过区医疗保障局向社会公布的举投电话、门户网站、微信公众号、电子邮箱等途径进行举报。

举报人可实名举报，也可匿名举报。

第二章  奖励条件

第六条  本办法所称欺诈骗取医保基（资）金行为主要包括：

（一）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保基（资）金的；

2. 盗刷医保卡行为：违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；

3. 串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保基（资）金支付的物品串换成医保基（资）金可以报销的药品、医用耗材、物品的；

4. 乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

5. 违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

（二）参保人员的欺诈骗保行为

1. 出借、转让本人医保卡给他人使用的；

2. 伪造或者冒用他人医保卡就医的；

3. 伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；

4. 变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

5. 不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

（三） 医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1. 利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保基金的；

2. 泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保基金损失的。

（四） 在“互联网+”医疗服务中欺诈骗取医保基金的行为

（五） 医疗救助中的欺诈骗取医疗救助资金的行为

（六） 其他欺诈骗取医保基（资）金的行为

第七条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）所举报的欺诈骗保行为发生在奉化区行政区域内；

（二）有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索；

（三）举报情况经查证属实，造成医保基（资）金损失或因举报避免医保基（资）金损失；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（五）举报人实名举报或者能够核实举报人有效身份的匿名举报；

（六）举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原内部人员，并提供可靠证据、线索的可适当提高奖励标准。

第八条  有下列情形之一的，不属于本办法奖励范围：

（一）举报人未提供有效联系方式，相关部门无法联系举报人的；

（二）采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式进行举报的;

（三）最终认定的欺诈骗保事实与举报事项不一致的；

（四）其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

第九条  举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相合。

最终认定的欺诈骗保事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他欺诈骗保事实的，其他欺诈骗保事实部分不计算奖励金额。

举报不涉及医保基（资）金损失金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予适当奖励。

第十条  医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，举报奖励额度最高不超过10万元，具体标准如下：

（一）举报奖励根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供与案件有关的直接证据，按查实医保基（资）金损失金额的5%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。

二级：提供部分证据的，按查实医保基（资）金损失金额的3%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

三级：提供有一定价值线索的，按查实医保基（资）金损失金额的1%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

（二）欺诈骗保行为不涉及医保基（资）金损失，但举报内容属实的，或因举报避免医保基（资）金损失的，给予500元奖励。

（三）经医疗保障部门认定，由定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的，可按照上述标准加倍计算奖励金额，但不得超过10万元。

第十一条  两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间先后，以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖励资金由举报人协商分配。

对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

第三章  奖励程序

第十二条  区医疗保障局对符合奖励条件的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不符合奖励条件的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条  对符合奖励条件举报线索，区医疗保障局应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经区医疗保障局负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以延长至6个月内办结或根据案件情况延长。

第十四条  区医疗保障局要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。举报奖励金额的确定，通过集体审议研究决定。每次奖励均需填制《举报欺诈骗取医疗保障基（资）金行为奖励审批表》，按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基（资）金行为奖励通知书》，通知举报人办理领奖手续。

第十五条  举报人应当自收到医疗保障部门奖励通知书之日起30个工作日内，凭居民身份证领取奖励资金。

举报人无正当理由逾期未领取的，视为放弃奖励权利。

第十六条  举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人和代理人的居民身份证以及《举报欺诈骗取医疗保障基（资）金行为领奖通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的书面授权委托书和代领人的居民身份证办理领取奖金手续。

第十七条  举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》上签名，并注明居民身份证号码, 黏贴本人或委托人身份证复印件。

第十八条  奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有关规定执行。奖励资金采取非现金支付方式支付。

第四章   监督管理

第十九条  区医疗保障局支付奖励资金时,应当严格审核，防止骗取冒领。每项举报奖励应当建立档案，并做好汇总统计工作。

第二十条  区医疗保障局及其相关工作人员应当依法保护举报人合法权益，严格执行保密相关规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十一条  举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十二条  医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员利用掌握的线索，安排其他人员或单位冒充举报人作假骗取奖励，并经查实的，依法承担相应党纪政纪责任，所涉奖励予以追回；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第五章  附则

第二十三条  本办法由奉化区医疗保障局、奉化区财政局负责解释。

第二十四条  本办法自印发之日起生效。

附件：1.奉化区举报欺诈骗取医保基（资）金行为奖励审批表.docx

           2.奉化区举报欺诈骗取医保基（资）金行为奖励通知书.docx

           3.奉化区举报欺诈骗取医保基（资）金行为奖励领取凭证.docx

           4.奉化区举报欺诈骗取医保基（资）金行为奖励申报流程.docx