护基金 严把关 奉化区医保局抓实抓细 做好外伤床边调查工作

发生意外伤害的住院医保患者调查取证工作一直是医保工作中的难题。为了切实维护参保人员的合法权益,不让外伤“伤”及医保基金,奉化区医保局基金监督稽查科拓宽思路、严明纪律,采取“一调查、二问询、三判断”相结合的工作方式,建立了行之有效、规范到位的调查取证方法,从源头处方,将外伤床边调查工作落到实处。

调查及时。奉化区医保局规定每周定期(周一、四)由区各家医院汇总上传所有因意外伤害进医保系统的参保患者住院数据进行核查,准确关注外伤参保患者的受伤时间、地点、原因、性质,为下一步调查提供思路及重点,严密设立医保基金"防火墙"。

询问仔细。为保证外伤事故的真实性、时效性,对各医院上传信息中标注出需进一步核查的可疑数据,每周定期(周二、五上午,长假期间另行安排)由二名人保驻中心工作人员对各家医院参保患者进行床边核查。通过看个人信息、看入院记录、看受伤部位、看患者表情,等“四看”,掌握患者的心理变化,是否有不安或者慌乱等表现,查看患者受伤程度,推断受伤原因,精准锁定有无第三责任人,初步判断是否符合医保基金支付范围。

判断准确。通过参保患者口述外伤原因结合《社会保险法》有关规定,认真准确判断。如外伤费用属于医保政策支付范围的,经参保患者签字确认后予出院实时结报;如外伤费用不属于医保政策支付范围的,经向参保患者解释后予退出医保结算系统;如外伤费用有争议当时无法判断需进一步核查的,经向参保患者解释后暂予退出医保结算系统,自费结账出院后可再次向医保中心窗口申请零星报销,进入外伤费用零星报销申报流程。同时建立抽查制度,每周二下午轮流核查各家医院上传的所有因意外伤害进医保系统的参保患者住院数据,构建完善的调查保障体系,防止医保基金流失。

 

奉化区医保局基金监督稽查科

2021年9月16日

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