各定点医药机构：   为进一步规范定点医疗机构医保服务行为，强化主体自律意识，防止医保基金流失，我局近期利用第三方信息服务机构大数据分析技术，对全区公立医疗机构、开展住院业务的民营定点医疗机构2020年和2021年期间医保政策执行情况进行了专项检查。根据《宁波市奉化区人民政府办公室关于进一步加强公立医疗价格管理的通知》（奉政办综[2022]34号）文件精神要求，现将检查结果通报如下：

一、总体情况

列入本次检查范围的定点医疗机构共计23家，各医疗机构均能按照医保政策提供医疗服务，未发现主观恶意欺诈骗保行为。但发现其中19家医疗机构在诊疗和收费过程中，不同程度存在重复收费、超标准收费、超范围纳入医保基金结算、串换诊疗项目等医保违法违规问题。截至目前已全额追回医保基金113.11万元，并对宁波市奉化区江口街道社区卫生服务中心、宁波市奉化区裘村镇卫生院、宁波市奉化区滕头医院有限公司三家医疗机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定作出了行政处罚，共计罚款2.25万元。

二、存在问题

（一）重复收费

大部分医疗机构存在同时收取胃管置管术与胃肠减压术、开髓引流术与牙髓失活术、血清碳酸氢盐测定与血气分析、静脉置管冲洗与动静脉置管护理、换药与拆线、复杂充填术与龋齿特殊检查、动静脉穿刺置管与全身麻醉、骨折手法整复术与骨折夹板外固定、椎管扩大减压术与脊柱椎间融合器植入植骨融合术、单侧超声波治疗与超声药物透入治疗、经皮选择性动脉造影术与冠状动脉造影术等重复收费问题。如宁波市奉化区人民医院、宁波市奉化区中医医院、宁波奉化新桥骨科医院、宁波奉化中西医结合医院、宁波爱伊美医院、宁波奉化丰康医院等。

（二）超标准收费

部分医疗机构存在无气管插管超标准收取气管插管全身麻醉、可视喉镜下一次性使用喉镜加收、胃肠局部肿瘤切除术、热活检钳、圈套器未作五次分摊、绷带非换药收取、非心脏手术患者收取各种深部感染清创引流术、血氧饱和度监测以次代替小时计价收费等超标准收取问题。如宁波市奉化区人民医院、宁波市奉化区中医医院、宁波奉化中西医结合医院、宁波奉化爱尔光明眼科医院有限公司等。

（三）超范围纳入医保基金结算     部分医疗机构存在中频脉冲电治疗（无适应症）、神经阻滞麻醉（口腔治疗、普通牙拔除）、体外冲击波碎石（非首诊）、复方氨基酸胶囊（超限）、日常生活能力评定（非康复病人）等超范围纳入医保基金结算的问题。如宁波市奉化区溪口医院、宁波市奉化区莼湖街道社区卫生服务中心、宁波奉化中西医结合医院、宁波奉化丰康医院等。

（四)串换诊疗项目

个别医疗机构存在将病毒抗原测定及分型串换成病毒抗体测定、静脉输液串换成动静脉置管护理、AGFA胶片串换成数字化摄影等诊疗项目收费问题。如宁波市奉化区江口街道社区卫生服务中心、宁波市奉化区裘村镇卫生院、宁波市奉化区滕头医院有限公司。

三、下步工作

（一）完善制度。针对发现的问题，结合考核评分项目，及时完善全区医保定点医药机构年度考核制度，将考核结果作为协议管理实施奖惩的重要依据，对考核排名后20%的医药机构列入重点监管对象。

（二）加强培训。邀请相关专家，充分发挥我区医保定点医药机构协会组织作用，对医保定点医药机构分类分批开展业务培训。

（三）整改落实。要求发现问题的医疗机构立整立改，并对2022年1月至今类似问题全面开展自查自纠，及时上报结果，上缴违规基金。对整改不到位的，依法依规进行处置。

宁波市奉化区医疗保障局

2022年11月28日