根据宁波市医疗保障局《关于做好2022年度我市大病保险承办考核和相关数据统计报送工作的通知》和《关于开展我市城乡居民大病保险承办履约考核评价工作的通知》（甬人社发〔2015〕137号）精神，区医疗保障局会同有关部门对人保财险宁波市奉化支公司（以下简称“人保财险”）承办奉化区大病保险工作进行了考核评价。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

根据大病保险承办合同，大病保险承办资金按照自然年度进行结算。按照2022年年初统计，奉化区2022年度大病保险保障覆盖城乡居民基本医疗保险参保人员25.23万人，城镇职工基本医疗保险及各类医疗统筹人员24.7万人，合计49.93万人。承办内容为奉化区城乡居民大病保险（含特殊药品保障）和区城镇职工及各类医疗统筹人员特殊药品保障。

（一）保费与补偿

城乡居民大病保险项目人均保费53.8元/年，其中特殊药品人均保费0.47元，PET-CT人均保费1.05元，合计保费2686.27万元；大病累计赔付支出2527.24万元，累计受益人数2388人，整体补偿率为71.23%，项目赔付率为94.08%。

（二）承办运营

截至2022年12月31日，人保财险按合同为奉化区大病承办配备了11人的专属服务团队，医、药学背景4人，占比36.36%。2022年度共开展外伤调查386件次，退出98件，退出金额41.3万元。

二、考核与评价

奉化区承办工作考核采取听汇报、查阅台账、现场提问等形式对年度承办工作进行了系统性评价。

区承办履约工作考核组认为，奉化区大病保险政策总体实施平稳，政策标准统一、工作流程规范。严格遵循“收支两条线”，实行成本单独核算，制定内部操作规程，统一审核口径，加强后台双审把关，强化保费风险管控。发挥保险精算专业优势，统计、分析保费赔付特征与趋势，探寻相关特点和大病用药规律等，为完善政策和优质服务提供系统的科学依据。

存在的问题：

1.政策理论和专业技能培训工作有待加强；

2.异地费用核查力度需进一步强化；

3.对参保人员进行的问卷及抽样电话调查工作有待加强。

年度承办工作总体上体现了合同要求，操作流程规范，考核评价结果为98分。

宁波市奉化区医疗保障局

2023年6月12日