宁波市奉化区医保局赋权事项行政处罚裁量基准
附件1
浙江省医疗保障行政处罚裁量基准
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
1 |
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的 |
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条 |
责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分 |
骗取医疗保障基金支出低于 6000 元的 |
处骗取金额 2 倍的罚款 |
骗取医疗保障基金支出 6000 元以上 10 万元以下的 |
处骗取金额 3 倍的罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 10 万元且 在 50 万元以下的 |
处骗取金额 4 倍的罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 50 万元的 |
处骗取金额 5 倍的罚款 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
2 |
定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为以及其他造成医疗保障基金损失违法行为的 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条 |
责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的， 责令退回，处造成损失金额 1 倍 以上 2 倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个 月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务 |
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例低于千分之三的 | 处基金损失 1 倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 |
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例在千分之三以上千分之五以下的 | 处基金损失 1.2 倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门 8 个月涉及医疗保障基金 使用的医药服务 | ||||
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之五且在千分之十以下的 | 处基金损失 1.6 倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10 个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之十的 | 处基金损失 2 倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12 个月涉及医疗保障基金 使用的医药服务 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
3 | 定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为的。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失 的其他违法行为的 |
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 |
责令退回，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款； 责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议 |
骗取医疗保障基金支出低于 6000 元的 | 处骗取金额 2 倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 |
骗取医疗保障基金支出 6000 元以上 10 万元以下的 |
处骗取金额 3 倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门 9 个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 10 万元且 在 50 万元以下的 |
处骗取金额 4 倍的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门12 个月涉及医疗保障基金使用的医药服务 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 50 万元的 |
处骗取金额 5 倍的罚款;由经办机构解除医保服务协议 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
4 |
定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 |
责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的， 处 1 万元以上 5 万 元以 下 的 罚款；违反其他法律、行政法规的， 由有关主管部门依法处理 |
具有一种前述情形，责令改正拒不改正的 |
处 1 万元罚款 |
具有二种前述情形，责令改正拒不改正的 |
处 2 万元罚款 | ||||
具有三种前述情形，责令改正拒不改正的 |
处 3 万元罚款 | ||||
具有四种以上前述情形，责令改正拒不改正的 |
处 5 万元罚款 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
5 |
个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款 |
责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回； 属 于参 保 人 员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月 |
造成基金损失低于 1 万元的 |
经办机构暂停医疗费用联网结算 3 个月 |
造成基金损失 1 万元以上 10 万元以下的 |
经办机构暂停医疗费用联网结算 6 个月 | ||||
造成基金损失高于10 万元且在50 万元以下的 |
经办机构暂停医疗费用联网结算 9 个月 | ||||
造成基金损失高于 50 万元的 |
经办机构暂停医疗费用联网结算 12 个月 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
6 |
个人以骗取医疗保障基金为目的， 实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现 金、实物或者获得其他非法利益 的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目 等方式，骗取医疗保障基金支出 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款 |
责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回； 属 于参 保 人 员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月； 由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款 |
骗取医疗保障基金支出低于 6000 元的 |
处骗取金额 2 倍的罚款，经办 机构暂停医疗费用联网结算 3 个月 |
骗取医疗保障基金支出 6000 元以上 10 万元以下 |
处骗取金额 3 倍的罚款，经办 机构暂停医疗费用联网结算 6 个月 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 10 万元且 在 50 万元以下 |
处骗取金额 4 倍的罚款,经办机 构暂停医疗费用联网结算 9 个月 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 50 万元的 |
处骗取金额 5 倍的罚款,经办机 构暂停医疗费用联网结算12 个月 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
7 |
采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的 |
《社会救助暂行办法》第六十八条 |
停止社会救助， 责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1 倍以上 3 倍以下的罚款; 构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚 |
骗取医疗救助资金低于 6000 元的 |
处骗取医疗救助资金 1 倍罚款 |
骗取医疗救助资金6000 元以上10 万元以下的 |
处骗取医疗救助资金 2 倍罚款 | ||||
骗取医疗救助资金高于 10 万元的 |
处骗取医疗救助资金 3 倍罚款 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
8 |
用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的 |
《中华人民共和国社会保险法》第八十四条 |
责令限期改正； 逾期不改正的， 对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款 |
逾期不办理医疗保险登记低于 30 日的 |
处应缴医疗保险费数额 1 倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 500 元罚款 |
逾期不办理医疗保险登记 30 日以上 60 日以下的 |
处应缴医疗保险费数额 1.5 倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000 元罚款 | ||||
逾期不办理医疗保险登记高于 60 日且 在 90 日以下的 |
处应缴医疗保险费数额 2 倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 2000 元罚款 | ||||
逾期不办理医疗保险登记高于 90 日的 |
处应缴医疗保险费数额 3 倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 3000 元罚款 | ||||
序号 | 违法行为 | 法律依据 | 法律责任 | 裁量标准(依据省裁量基准） | |
行为情形 | 处罚幅度 | ||||
9 |
定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的 |
《浙江省医疗保障条例》第五十五条 |
责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元一下罚款 |
骗取医疗保障基金支出低于 6000 元的 |
对单位处骗取金额 1 倍罚款； 对个人处 1000 元罚款 |
骗取医疗保障基金支出 6000 元以上 10 万元以下的 |
对单位处骗取金额 1.5 倍罚款； 对个人处 3000 元罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 10 万元且 在 50 万元以下的 |
对单位处骗取金额 2 倍罚款;对 个人处 5000 元罚款 | ||||
骗取医疗保障基金支出高于 50 万元的 |
对单位处骗取金额 3 倍罚款； 对个人处 10000 元罚款 | ||||
附件 2
轻微违法行为不予处罚事项清单
（试行）
事项代码 | 事项名称 | 违法行为 | 适用条件 | 相关法律条文 |
330236006000 |
对定点医药机构未 建立医疗保障基金使用内部管理制度等违法行为的行政处罚 | （ 一）未建立医疗保障基金使用内部管理制 度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障 基金使用管理工作；（（ 二）按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 |
同时符合下列条件： 1. 责令改正后及时 改正； 2. 没有造成危害后 果。 |
《医疗保障基金使用监督管理条 例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之 一的，由医疗保障行政部门责令 改正，并可以约谈有关负责人； 拒不改正的，处 1万元以上 5万元以下的罚款；违反其他法律、 行政法规的，由有关主管部门依 法处理。 |