2021年10月28日18时6分，宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂发生一起一般机械伤害事故，致操作工张某当场死亡。事故直接经济损失约180万元。

事故发生后，宁波市奉化区人民政府于2021年11月1日成立了由区监委、区公安分局、区总工会、区应急管理局、莼湖街道办事处组成的事故调查组，并聘请相关专家参与事故调查。事故调查组各成员单位依照法律、法规规定的权限和程序，对该起事故进行了调查。区应急管理局作为牵头部门，于2021年11月30日将事故调查报告上报区人民政府审批，区政府于2021年12月13日批复同意事故调查报告。现将评估情况报告如下:

一、事故定性和原因分析

张某在更换压铸机压射头操作错误，将压铸机运行开关置于自动位置，给汤机运行开关置于自动档位置，致使

给汤机自动运行；违反安全操作规程，在禁止区域内作业；给汤机机械臂联锁装置的电气失效，这些都是导致这起事故的直接原因。给汤机机械臂联锁装置的电气失效；宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂未对从业人员进行安全生产教育和培训，是这起事故发生的间接原因。宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂投资人、厂长谢某未组织制定压铸机安全生产操作规程；督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。

2、事故性质

生产安全责任事故。

二、事故责任认定和追究落实情况

1、宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂。根据调查认定，对本起事故发生负有重要责任，由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。2021年12月30日，宁波市奉化区应急管理局对宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂下达了《行政处罚决定书》（甬奉应急罚字〔2021〕第2000084号），处以罚款人民币31万元，宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂已于2022年1月17日将罚款缴纳完毕。

2.谢某，宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂投资人、厂长。根据调查认定，对本起事故发生负有责任，由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。2021年12月30日，宁波市奉化区应急管理局对谢某下达了《行政处罚决定书》（甬奉应急罚字〔2021〕第2000085号），处以罚款人民币1.92万元，谢某已于2022年1月17日将罚款缴纳完毕。

三、事故整改措施落实情况

1、事故责任单位和人员整改措施落实情况：事故发生后，宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。及时维修维护本单位的设备的安全防护装置，确保设备本质安全；加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，严防事故的发生。

2、有关部门整改措施落实情况：收到事故批复后，奉化区应急管理局将事故调查报告全文于2021年12月14日及时在政府网站上公开，事故的发生经过和处理结果在全区各行业领域都起到了极大的警示教育作用。

3、奉化区莼湖街道办事处按规定组织开展举一反三工作，在辖区内悬挂事故教训警示标语，并组织辖区内企业开展了安全培训。2022年5月宁波市应急管理局和奉化区应急管理局对生产安全事故单位开展“回头看”检查，对宁波奉化莼湖桑强铝塑门窗配件厂进行了安全生产检查。

                         宁波市奉化区应急管理局

                            2022年11月14日