2023年4月7日，奉化区江口街道宁波平辉五金有限公司发生一起一般机械伤害事故，至一人陈某某经医院抢救无效死亡。此次事故直接经济损失约156万元。

事故发生后，宁波市奉化区人民政府于2023年4月11日成立了由区监委、区公安分局、区总工会、区应急管理局、江口街道办事处组成的事故调查组，并聘请相关专家参与事故调查。事故调查组各成员单位依照法律、法规规定的权限和程序，对该起事故进行了调查。区应急管理局作为牵头部门，于2023年5月31日将事故调查报告上报区人民政府审批，区政府于2023年6月17日批复同意事故调查报告。现将评估情况报告如下:

一、事故定性和原因分析

本起事故是一起生产安全责任事故。事故发生的直接原因是陈某某违反操作规程。在进行冲压作业时未考虑工件的定位方向性和稳定性，将工件放在靠近身体一侧作业；工作前未仔细检查工装状态，在未确认安全的前提下作业，导致事故发生;压力机危险区域内无安全防护装置,也是该起事故发生的直接原因。事故发生的间接原因是宁波平辉五金有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训,公司主要负责人未制定压力机安全操作规程；督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。

二、事故责任认定和追究落实情况

1、宁波平辉五金有限公司。根据调查认定，平辉公司压力机危险区域内无安全防护装置，存在缺陷；未对员工进行压力机安全操作培训，对本起事故发生负有重要责任，由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。2023年7月21日，宁波市奉化区应急管理局对宁波平辉五金有限公司下达了《行政处罚决定书》（奉应急罚决字〔2023〕第000103号 ），处以罚款人民币31万元，宁波平辉五金有限公司未在规定期限内罚款缴纳,奉化区应急管理局对其进行催告后,平辉公司仍未在规定期限内缴纳罚款31万元及加处罚款31万元,奉化区应急管理局于2024年4月2日申请强制执行,奉化区人民法院于4月7日准予强制执行。

2.王某某，宁波平辉五金有限公司总经理。根据调查认定，王某某未制定压力机安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。2023年7月21日，宁波市奉化区应急管理局对王某某下达了《行政处罚决定书》（奉应急罚决字〔2023〕第000104号），处以罚款人民币2.679428万元，王某某已于2023年8月4日将罚款缴纳完毕。

三、事故整改措施落实情况

1、事故责任单位和人员整改措施落实情况：事故发生后，宁波平辉五金有限公司深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，进行了全面安全生产隐患自查。在压力机危险区域内安装安全防护装置；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严防事故的发生。总经理王某某组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,进一步加强本单位安全生产工作督促检查力度，及时发现并消除生产安全事故隐患。

2、有关部门整改措施落实情况：收到事故批复后，奉化区应急管理局及时将事故调查报告全文在政府网站上公开，事故的发生经过和处理结果在全区各行业领域都起到了极大的警示教育作用。

3、奉化区江口街道办事处进一步加强工贸行业监管力度，指导企业深入开展隐患排查治理，特别是五金、机械加工等行业，涉及重量大、易倾覆的物件搬运时，必须安排专人在场指挥，必须做好防倾覆等安全措施，坚决防止类似事故再次发生。进一步督促区域内生产经营单位落实安全生产主体责任，加强安全管理，加大隐患排查治理力度，不断提升生产经营单位的安全生产水平。责成宁波平辉五金有限公司要深刻吸取此次事故教训，要切实落实企业主体责任。同时，江口街道以事故教训提升事故防范水平，举一反三，坚持“管行业必须管安全”的原则，邀请第三方专家进行五金行业专项检查，内容包括易受到机械伤害、触电、火灾、物体打击、起重伤害、高处坠落等项目,加强安全生产整治力度，规范安全生产隐患管理，防止类似事故在辖区内再次发生。

宁波市奉化区应急管理局

2024年5月16日