一、项目总体情况

为进一步深化长期护理保险制度试点，解决长期失能人员的护理保障需求，根据《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（甬政办发【2022】39号）、《宁波市深化长期护理保险制度试点实施办法（暂行）》（甬医保发【2022】39号），奉化区医疗保障局于2022年12月起实施长期护理保险制度试点。

长期护理保险（以下简称长护保险）是指为长期失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的新型社会保险制度。长护保险待遇的享受主要有机构护理和居家护理两种方式，本次评价主要围绕长护保险居家护理服务开展。

（一）项目基本情况

1、项目基本情况

长护保险参保对象为宁波市职工医保和城乡居民医保的参保人员，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能、通过评估认定符合重度失能标准的，列入长护保险保障范围。截至2024年3月15日，全区共27家长护保险定点机构，其中11家机构提供居家护理服务，该11家定点机构共有储备护理人员369人，服务居家失能人员1041人；共46名评估人员及8名评估专家，均为区卫健局系统人员。

2022年11月，宁波市医保局通过公开招标，确定中国人寿宁波分公司作为第三方经办机构，委托其协助经办奉化、宁海、象山等南部片区的长护保险组织失能评估、日常监督等工作，2023年委托协助经办费用总价258.88万元，并从长护保险基金中列支。根据2023年宁波市南部片区长期护理委托商业保险公司经办合同条款，中国人寿宁波分公司共在南部片区配置经办人员16人，其中宁海6人，奉化和象山各5人。

2、资金筹集方式

长护保险费按年度筹集，由用人单位、个人、医疗保险基金及财政共同分担。根据统一试点要求，按照90元/人/年的标准筹集。职工医保参保人员的长护保险费，由个人和用人单位各承担45元，分别从职工医保个人账户和医保统筹基金中扣缴、划转；城乡居民医保参保人员的长护保险费由参保人员个人承担30元，从其参加城乡居民医保的个人缴费中划转，剩余60元从大病保险基金中划转。其中，城乡居民医保政府资助参保对象的个人缴费，由财政全额补助，市、区两级分别承担40%、60%。

3、待遇支付标准

根据《宁波市深化长期护理保险制度试点实施办法（暂行）》规定，长护保险居家护理服务的待遇标准为：重度失能一级人员每月不超过20个小时、重度二级人员每月不超过25个小时、重度失能三级人员每月不超过30个小时，服务价格暂定为65元/小时，符合规定居家服务费用，基金支付80%，基金实际支付52元/小时。2024年3月，根据《关于进一步优化长期护理居家护理服务的通知》（甬医保发[2024]8号），于2024年4月1日起将长护险居家护理服务价格调整为75元/小时，基金实际支付60元/小时。

（二）资金安排及使用情况

1、资金筹集与安排

2023年，长护保险基金专户共筹集资金4460.23万元，其中职工医保参保人员260181人，筹集资金2341.63万元；城乡居民医保参保人员235400人，筹集资金2118.6万元。

截止2023年底，全区城乡居民医保政府资助参保对象共10470人，个人承担部分（30元/人/年）由财政全额补助，2023年共安排财政资金34.41万元，并统一纳入长护保险基金专户统筹，其中市级资金12.564万元，区级资金18.846万元。

2、资金安排与使用

2023年，共列支长护保险费用1348.39万元，其中护理费用1321.1万元，评估费用27.29万元。护理费用中，居家护理费用927.8万元，机构护理费用393.3万元。

二、项目实施的成效和评价结论

项目的实施，一定程度上完善了长护服务体系，提高了长期失能人员的生活质量。2023年，全区共有1041人享受长护保险居家护理服务，减轻了失能人员家庭的经济负担和护理压力。同时还为138名40-50岁的护理员提供了就业岗位，为他们带来稳定的收入，在当前就业形势艰难的背景下，凸显了长护险居家护理服务的社会效益。

根据财政部绩效评价指标的相关要求，对项目实施的全过程进行评分，综合得分85.52分（见附件1），结论为“良好”。

三、存在的问题

（一）政策初衷未能体现，职能分工存在不合理性。

随着老龄化的日益严峻，失能人员所需的医疗护理需求日益增加，并在一定程度上占用了医疗资源，使用了医保基金。我国构建长护保险制度的目的，不仅是为了减轻失能人员家庭经济和照料负担，更是出于减轻医保基金压力的考虑。通过设立长护保险制度，并要求配备专业的医生和护士，旨在提供高质量的医疗护理服务，帮助参保人进行健康检查和管理，改善他们的健康状况，减少他们对医疗资源的占用，进而整体上降低医疗费用支出，减轻医保基金支出负担。

同时，奉化区医保局无照顾失能人员的职能，但有相关“……发挥医保杠杆作用……进一步提高医保资金使用绩效，确保实现医保资金可负担、能持续……”机构职能，因此，由医保局组织实施长护保险政策应与民政、残联、退役军人事务局等相关部门的有关养老照护项目有所区分。但在长护保险执行过程中，居家护理服务所提供的42项服务项目与民政局居家养老上门服务的32项服务项目相比，服务内容大同小异，服务项目重复度高，重复和相似度达57.14%，仍是偏重于基本生活照料，医疗护理内容偏少；2024年4月长护保险新增10项护理服务后，重复和相似度达51.92%。服务内容存在重叠未有效整合，长护保险的特色护理优势未能有效发挥。

目前长护保险的筹资、支付、实施、监管等均由医保部门负责，既是“运动员”也是“裁判员”，一定程度上不利于制度的有效实施。

（二）政策执行有待整合，受益对象与居家养老、重残补助重复。经与区民政局2023年度居家养老上门服务名单和2023年12月重度残疾人补贴名单比对，发现1041名享受长护保险居家护理服务的参保人员中，同时享受居家养老上门服务的311人，同时享受重度残疾人补贴的405人，其中有11人既享受居家养老上门服务，又享受重度残疾人补贴。政策的多头享受虽体现了政府帮扶失能人员的决心，但不利于提高财政资金的使用绩效，惠民服务递送方式分散，未能有效集中力量，也易造成社会资源的浪费。

根据《浙江省民政厅 浙江省财政厅关于健全困难老年人补贴制度的通知》（浙民养﹝2024﹞85号）规定：“……实行长期护理保险地区的参保人员，已通过基金基本护理费用且待遇高于护理补贴标准的，不重复享受养老护理补贴……”。经测算，长护保险待遇高于民政部门的养老护理补贴，因此针对困难老年人的养老护理补贴不得与长护保险重复发放。

同时，根据《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》要求：“……长期护理保险待遇应与养老服务补助、重度残疾人护理补贴等政策做好衔接……”，《关于调整全市低保家庭老年人部分养老服务补贴标准的通知》（甬民发〔2022〕111号）：“……长期护理保险和养老服务补贴不重复享受……”及浙民养﹝2024﹞85号：“民政部门……加强与医保、人力社保、退役军人事务部门的协调对接，做到不漏发、不重复发放……”。但截止2024年6月底，未有相关政策就如何衔接予以明确。

（三）长护险居家护理服务费用支付的试点政策有待后续关注。根据《宁波市医疗保障局关于明确长期护理保险先行先试工作有关事项的通知》规定：“符合规定的居家护理服务费用，深化试点护理期间，由长护保险基金按规定支付80%的费用，采购定点护理服务机构100%的服务，个人暂不支付。”另20%应由个人承担的费用在试点改革期间暂不支付，长此以往，不利于长护保险基金的可持续发展。

（四）部分参保对象刚性需求不高，居家护理成为“锦上添花”而非“雪中送炭”。评价发现，部分参保人员家里本就聘请保姆，居家护理服务的刚需并不强烈，由于目前长护保险居家护理服务未强制收取应由个人承担的20%护理费用，部分参保对象误认为居家护理服务是政府免费的福利，一定程度上挤占了真正有需要的参保对象的护理资源。经统计，居家护理参保人员聘用保姆的家庭有86个，占比8.26%。

（五）部分定点护理机构实际情况与入围要求存在差距。根据《宁波市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（暂行）》规定：“（一）选择承担居家护理服务的机构应同时具备以下条件......4.应配备专业护理服务人员不少于30人，且持有效护理员证书；其中在本单位参加社会保险的劳动年龄段护理服务人员不少于10人；5......具备相应的医护专业人员......其中医生不少于1人......护士不少于3人......（二）承担街道（乡镇）区域居家护理服务的机构......应配备专业护理服务人员不少于10 人......”。经评价发现，部分定点护理机构实际情况与入围要求存在差距：

一是实际护理人员与入围要求存在差距。经统计，11家定点居家护理服务机构入围申报时，共有储备护理人员369人。中国人寿宁波分公司对每位护理员进行考核评级，并根据《护理员积分考核汇总表》显示，实际在奉化从事护理服务的仅173人，部分定点机构将总公司的护理名单用于奉化地区的入围申报，实际未达专业护理服务人员的最低要求，如奉化区尚田街道梅山居家养老服务中心实际参与评级的护理员仅5人。

二是护理人员资质不符要求。抽查11家定点机构实际从事护理服务的173护理员，发现有11人未取得养老护理证，比例达6.36%，如浙江爱如家养老服务公司在奉化实际从事护理服务的护理员22人，有4人未取得，比例为18.18%。

三是参保的劳动年龄段护理服务人员不符要求。根据天眼查显示，11家定点机构中，4家定点机构参保人数不足10人，如宁波奉化康傅理陪护服务有限公司参保人数仅2人。

（六）定点服务机构服务质量有待提高。

1、定点机构和护理人员虚增护理时长，存在套利行为。走访调研中发现，部分定点机构护理员存在磨洋工，本可以1个小时完成的护理服务，故意延长至2小时，虚增护理时长，造成参保人员合理待遇的流失。如奉化区尚田街道梅山居家养老服务中心的护理员竺飞琴在打卡服务期间外出；参保人员沈碧岩在2024年2月—3月住院期间，相关护理员虚假打卡，实际在家属要求下从事家政服务，被第三方经办机构稽查发现并处罚。

2、部分居家服务定点机构申报评估整体通过率低，浪费长护险资金。为自身经济利益考虑，不少定点机构把与评估标准差距较大的失能老人纳入申请评估范围，帮助失能老人提交材料，增加申请评估的人数，导致总体评估通过率不高，既增加评估工作量，又浪费长护险基金。2023年，全区申请评估人数1647人，未通过评估407人（机构护理42人、居家护理365人），按照每位评估人员机构护理评估100元/次，居家护理评估150元/次的标准计算，涉及长护险资金58950元；2024年1-3月份，全区申请评估人数116人，未通过评估63人（机构护理4人、居家护理59人），涉及长护险资金9250元。

2024年1-3月，宁波奉化福寿康健康养老服务有限公司、浙江爱如家养老集团有限公司整体评估通过率为33.3%、52.63%，因机构连续三个月整体评估通过率低于85%，被第三方经办机构限期整改处理。

（七）第三方监督机构服务、监管不力。

1、监管缺乏有效手段，监管力量不足。目前，第三方监督机构和居家定点服务机构采用的管理系统均是“泰照护”，该系统只能记录护理员开始护理的时间和护理完成离开的时间。由于长护保险是对参保人失能后的生活进行保障，居家护理内容较为私密，不适合视频录像等形式进行留证，加之参保人员多，分布广而散，仅靠中国人寿宁波分公司3-5人的力量，以及上门巡查、电话回访等传统方式，难以有效监管长护保险居家护理服务，无法精准确认护理时间、内容、位置、对象、质量等服务情况，不能满足居家护理服务的监管需求，监管力量不足。

同时，“泰照护”管理系统建设滞后，评价组在评价过程中，中国人寿宁波分公司无法导出电子护理数据，评价组难以根据大数据比对分析护理数据，不仅给评价工作带来阻力，也给后续政府主管部门监管带来困难。

2、未严格按合同要求开展监督巡查。根据长期护理保险委托商业保险公司经办服务合同，要求全年实现护理服务试点机构巡查、失能人员巡查、电话回访全覆盖，巡查居家护理的失能人员家庭不少于一年回访1次，电话回访人数不少于一年回访2次。按此规定，2023年居家护理服务的参保人员为1041人，中国人寿应上门巡查1041次，电话回访2082次。2023年中国人寿实际电话回访1728人次，回访率83.0%。

（八）失能评估档案管理不够规范、严谨。经抽查200份评估资料，发现：一是夏华龙、王国初等人评估结论书上的评估类型为抽查复评，而评估申请表上的评估类型为初次评估；二是根据规定，争议复评需要2人评估人员到场并签字，抽查8份争议复评的资料，发现糜开腰、江小娥、王志香等3人的评估申请表仅1名评估人员签字，鲍慧珍的争议复评评估表无评估专家签名。

四、建议

（一）完善机制，加强跨部门的制度衔接和整合机制。目前，民政、残联等部门均有针对失能人员的保障制度，存在保障对象重合、保障内容类似的问题，建议加强政策衔接与整合，提高财政资金的使用绩效。改变长护保险服务费用由基金全额承担的现状，通过个人自付筛选有效需求潜力，进而调节服务资源配置，加强有效供给。

（二）加强监管，健全监督管理机制。一是发挥第三方委托经办机构监管职能，进一步加大专项检查、随机抽查、上门随访、电话抽查的力度。二是加强信息化监管，加强信息监管平台建设，有效筛选异常服务数据，精准确认服务内容、服务对象、服务时长等，提高监督效率。三是坚持常态化监管，开展定期与不定期的巡查抽查，避免发生虚报时长或工作频次、虚假打卡、虚假服务等骗取长护保险基金问题发生。

（三）提升服务，提高居家护理服务质量。实地了解情况，切实掌握参保人的诉求，作出尽可能符合参保人需求的护理计划。同时，要加大护理人员培训力度，加强护理人员职业道德素养和护理专业化水平，不断提升失能人员的照护质量。

（四）规范管理，切实做好失能评估工作。一是加强对定点居家护理机构组织失能人员参加评估等级工作的管理，加大对整体评估通过率低机构的处理处罚力度，防止定点机构在组织失能人员参评上产生道德风险。二是规范失能等级评估工作，重点抓好评估人员、评估质量和评估档案等三方面工作，严格执行评估标准、评估程序，确保评估结论准确，评估档案管理。