奉化市人民政府关于基本医疗保险宁波市级统筹后我市城镇职工医疗保险相关问题的处理意见
各镇人民政府、街道办事处，市政府各部门、各直属单位：
为认真贯彻落实宁波市人民政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）精神，现就基本医疗保险宁波市级统筹后我市城镇职工医疗保险的相关问题提出以下处理意见：
一、关于管理办法和依据
宁波市级统筹后，我市城镇职工医疗保险的具体管理办法和依据除另有规定以外，均按照宁波市劳动和社会保障局《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保〔2010〕241号）、《关于印发〈宁波市基本医疗保险就医管理办法〉的通知》（甬劳社医保〔2010〕240号）、《关于印发〈宁波市基本医疗保险用药管理办法〉的通知》（甬劳社医〔2010〕245号）、《关于印发〈宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法〉的通知》（甬劳社医〔2010〕244号）和《关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2010〕243号）等文件执行。
二、关于缴费费率
（一）参加城镇职工基本医疗保险的用人单位根据在职职工的缴费基数，按8.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金，其中个体工商户按10.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金。用人单位在职职工个人按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。有雇工的个体工商户，雇工本人按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由雇主按月在其工资中代扣代缴，其余由雇主缴纳。
（二）参加住院医疗保险的用人单位以宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数，按5.5%的比例缴纳住院医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金；在职职工个人不缴费。
（三）参加大病医疗保险的用人单位以宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数，按2.5%的比例缴纳大病医疗保险费，按0.5%的比例缴纳大病救助金；外来务工人员个人不缴费。参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员和灵活就业人员的缴费基数按宁波市上年职工月平均工资的60%确定，缴费费率分别为上述相应制度用人单位和职工个人缴费费率之和。
三、关于个人账户计入比例
基本医疗保险参保人员的个人账户月计入比例为：45周岁以下的，为本人缴费基数的3.2%；45周岁（含）至退休的，为本人缴费基数的4%；退休（含）至70周岁的，为宁波市上年职工月平均工资的4.5%；70周岁（含）以上的，为宁波市上年职工月平均工资的5%。
四、关于最低缴费年限及不足年限补缴办法
（一）年限要求
参保人员按规定办理退休手续后，选择享受基本医疗保险待遇的，其基本医疗保险累计缴费年限满15年且其中实际缴费年限满5年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇；选择享受住院医疗保险待遇的，其住院医疗保险累计缴费年限满15年且其中实际缴费年限满10年的，可享受退休人员住院医疗保险待遇。
（二）年限核定办法
参保人员的医疗保险缴费年限由医疗保险经办机构核定。医疗保险的累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。基本医疗保险和住院医疗保险的视同缴费年限均指2002年4月30日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），不包括2002年5月1日后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。基本医疗保险和住院医疗保险的实际缴费年限均指2002年5月1日后的医疗保险缴费年限。
参保人员的住院医疗保险实际缴费年限，可按2∶1的比例计算为基本医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。参保人员在2008年1月1日后缴纳的大病医疗保险费年限，可按4∶1的比例折算为基本医疗保险实际缴费年限，或按2∶1的比例折算为住院医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。
（三）补缴办法
参保人员按规定办理退休手续时，其医疗保险缴费年限不符合规定的，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。选择享受基本医疗保险待遇的，应以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资为缴费基数，按9%的缴费比例，一次性补缴不足年限的医疗保险费；选择享受住院医疗保险待遇的，应以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数，按6%的缴费比例，一次性补缴不足年限的医疗保险费。
具体补缴规定如下：医疗保险缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医疗保险缴费年限已满15年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。
用人单位应根据参保人员在本单位工作期间的中断缴费月份数，按规定予以补缴，其余部分由个人补缴。
选择享受基本医疗保险待遇的参保人员在按规定补缴后，不补建个人账户。
（四）退休时医疗保险待遇变更核定
参保人员退休后，符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，自办理医疗保险人员类别变更和年限核定手续的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，但人员类别变更当月中断缴费的，需补缴1个月的医疗保险费，补缴后享受医疗保险待遇；需补缴不足年限的医疗保险费的，自补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。首次参加医疗保险（或中断缴费后续保）的退休人员，应在办理核定手续的次月补缴，补缴的次月起享受退休人员医疗保险待遇，未补缴的不享受待遇。
退休前中断缴纳医疗保险费，办理享受退休人员医疗保险待遇核定手续后且不需补缴医疗保险费的，自办理核定手续的第3个月起享受退休人员医疗保险待遇。参保人员在待遇享受等待期内按国家、省、市有关规定办理退休（退职）手续，并办理享受退休人员医疗保险待遇核定手续的，按规定享受退休人员医疗保险待遇时，待遇享受等待期终结。
退休前连续缴纳医疗保险费但经核定后需补缴医疗保险费的退休人员，应在办理核定手续的次月补缴或选择延长缴费，未补缴且未办理延长缴费手续的，次月起不再享受医疗保险待遇。参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，自次月起中止医疗保险关系。
（五）延长缴费办法
本市户籍参保人员在到达国家规定退休年龄后，按国家、省、宁波市有关规定办理延长职工养老保险缴费手续的，延长期间可继续缴纳医疗保险费，不需办理延长缴费手续，并继续享受在职职工的医疗保险待遇。
参保人员办理养老保险退休手续后，医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以宁波市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以宁波市上年职工月平均工资的60%为基数），按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限。延缴人员在按月延缴期间享受在职职工医疗保险待遇，达到规定年限后，可以享受退休人员医疗保险待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，以申请延缴时宁波市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以申请延缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为基数）一次性按规定补缴余下部分的年限。
（六）退休人员医疗保险待遇类型变更
退休时选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性选择将待遇类型变更为基本医疗保险待遇。以选择退休人员住院医疗保险待遇时的宁波市上年职工月平均工资为基数，按当时的基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
五、关于转宁波就医规定
宁波市级统筹后，参保人员可直接在宁波市内所有定点医疗机构就医（包括门诊、住院），取消参保人员赴宁波市区定点医疗机构门诊的10%个人先自付部分。“一卡通”实施后，参保人员可直接在定点医疗机构刷卡就医。
六、关于趸缴人员、农婚知青、企业军转干部、在职六级以上残疾军人等医疗保险特殊人群的医疗待遇
（一）4%、13%及17%趸缴人员
4%、13%及17%趸缴人员的医疗保险待遇按基本医疗保险退休人员的待遇标准执行。
（二）15%趸缴人员（缴费基数为公务员标准）
15%趸缴人员的医疗保险待遇按公务员退休人员的待遇标准执行。
（三）农婚知青
已参加医疗保险的农婚知青，其医疗保险待遇按所对应的参保类型和人员类别，按照基本医疗保险或住院医疗保险在职职工或退休人员的待遇标准执行。
（四）企业军转干部
已参加医疗保险的企业军转干部，其医疗保险待遇按所对应的人员类别，按照基本医疗保险在职职工或退休人员的待遇标准执行。其中在职职工的个人账户以宁波市上年职工月平均工资为基数（本人缴费基数高于宁波市上年职工月平均工资的，按本人缴费基数确定），按年龄段对应的比例划入。
（五）在职六级以上残疾军人
已参加医疗保险的在职六级以上残疾军人，其医疗保险待遇按所对应的人员类别，按照公务员在职职工或退休人员的待遇标准执行。其中尚未办理退休手续的人员不再缴纳医疗保险费的个人负担部分，个人账户以当期公务员平均缴费基数为标准，按年龄段对应的比例划入。
上述人群的人员性质、筹资标准、补助渠道等按照奉劳社〔2007〕25号文件规定执行。
七、关于离休干部及其无固定收入配偶、在乡六级以上残疾军人等统筹经费使用人员的医疗待遇
（一）离休干部
1．离休干部继续实行医疗费定额包干管理办法，定额基数每人每月300元，结余归己，超出报销。
2．用药范围在城镇职工医疗保险药品目录的基础上增加所有治疗性西药，并增加部分中成药（具体品种见甬劳社〔2002〕203号文件），流感疫苗、狂犬疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗也纳入统筹经费支付范围。
3．医疗服务项目目录按照职工医疗保险的标准执行，无个人自付部分，不设立限定支付范围。除心脏起搏器限额为4.5万元以外，其他材料不设立最高限额。各类胶片（包括复制片）及计算机图文报告费列入统筹经费支付范围。取消离休干部入住中心监护病房（ICU、CCU）的个人自负部分。
4．调整离休干部的住院床位费支付限额。一般离休干部由原来的40元调整为60元，保健离休干部由原来的60元调整为100元。
（二）离休干部无固定收入配偶
1．本类人员包括红军、抗战和解放战争时期离休干部的无固定收入配偶。
2．用药范围、医疗服务项目和医用材料的范围和支付标准等按职工医疗保险的标准执行，应由个人按比例自付部分，由个人负担，其余按规定报销。
3．在医疗费可报销范围内，本类人员的门诊、住院医疗费不设立起付标准，报销比例统一调整为个人承担20%，统筹经费支付80%。
（三）在乡六级以上残疾军人
1．本类人员继续实行医疗费定额包干管理办法，定额基数每人每月200元，结余归己，超出报销。
2．用药范围和医疗服务项目目录按职工医疗保险的标准执行，无限定支付范围，其中的甲、乙类药品和项目费用可全额报销，目录范围之外的费用由个人自负。医用材料支付标准中，人工晶体单价在1500元以上、心脏起搏器单价在3万元以上部分的费用和其它一次性医用材料单价在3.3万元或单项累计在6万元以上部分的费用由个人全额自负，其余由统筹经费支付。
3．住院床位费支付限额由40元提高到60元。
（四）抗战老战士
本类人员除不实行医疗费定额包干管理办法以外，其他医疗待遇参照在乡六级以上残疾军人标准执行。
（五）女公务员（生育医疗补助）
1．女公务员生育医疗费补助标准统一调整为个人承担20%，统筹经费支付80%。
2．用药范围、医疗服务项目及医用材料的范围和支付标准等按职工医疗保险的标准执行。
（六）劳动模范（医疗补助）
1．宁波市级以上劳动模范因门（急）诊发生的医疗费在按医疗保险的有关规定结报后，对进入自负段的费用（含自负段由历年账户结报部分），给予50%的补助；对超过自负段的医疗费的个人承担部分，按劳模等级分别给予补助。其中全国劳模给予全额补助；省（部）级劳模给予80%补助；宁波市级劳模给予70%补助。
2．宁波市级以上劳动模范因住院发生的医疗费，在起付标准以内的个人自负部分，给予50%补助；对起付标准以上的个人按比例承担部分，按劳模等级分别给予补助。其中全国劳模给予全额补助；省（部）级劳模给予80%补助；宁波市级劳模给予70%补助。
上述人员除在乡六级伤残军人、抗战老战士和劳动模范医疗补助采用手工结算外，其他人员均采用社会保障卡或IC卡结算。人员性质、筹资标准、补助渠道等按照奉劳社〔2007〕25号文件规定执行。
八、关于2011年5月1日前后参保人员跨年度医疗费报销相关问题的处理
（一）门诊医疗费
参保人员在2011年5月1日以后申请零星报销的门诊医疗费，医疗费发生时间在4月30日以前（含4月30日，下同）的，按原医疗待遇标准报销；医疗费发生时间在5月1日以后的，按宁波市级统筹实施后的新标准报销。
（二）住院医疗费（包括急诊留院观察和家庭病床医疗费）
参保人员在2011年4月30日以前出院的，按原医疗待遇标准报销；在5月1日以后入院的，按新标准报销；参保人员在4月30日以前入院，在5月1日以后出院的，以一次住院计算，医疗费分别按两个时间段对应的医疗待遇标准报销，住院起付线按新年度标准计算一次。参保人员住院医疗费申请零星报销时，能提供医疗费用日清单的，按日清单审核结算；不能提供日清单的，医疗费有效费用和自费、自付等费用分别按总床日的平均数计算。
（三）特殊病种治疗医疗费
参保人员特殊病种治疗的门诊和住院医疗费分别按上述第一款和第二款的规定执行。
九、关于“一卡通”实施初期，参保人员使用社会保障卡就医结算的问题
“一卡通”实施后，在奉化市区域内居住的参保人员，已申领社会保障卡的，可持社会保障卡在宁波市内所有定点医疗机构刷卡就医，原医保IC卡注销；尚未申领社会保障卡的，持原医保IC卡在奉化市内定点医疗机构刷卡就医，在宁波市内其他定点医疗机构就医的，医疗费由个人垫付，就医终结后向医保经办机构申请零星报销。
在宁波大市范围内原已办理异地居住定点医疗手续的参保人员，已申领社会保障卡的，可持社会保障卡在宁波市内所有定点医疗机构就医结算；尚未申领社会保障卡的，可在宁波市内定点医疗机构就医，医疗费由个人垫付，并就近向居住地医保经办机构申请零星报销。申领社会保障卡后，参保人员的门诊医疗费除急诊（凭急诊病历）和医保系统故障等特殊情况外，其余不能申请零星报销。
十、其他
原有关规定与本意见不一致的，以本意见为准。
本意见由市劳动保障行政部门负责解释。
二○一一年一月二十六日